孕婦跌倒出血竟非意外 專家也同意保險公司拒賠

▲孕婦。(圖/CFP)

▲孕婦。(圖/CFP)

記者李蕙璇/台北報導

有位高齡孕婦打掃陽台不慎跌倒導致出血,向保險公司申請醫療險理賠卻遭拒絕,改向金融消費評議中心申訴,最後也因其主張的「懷孕合併子宮早期收縮」安胎及手術,難認定與意外傷害有關,無法同意理賠。

金融消費評議中心表示,保戶因為跌倒造成早期宮縮,最後接受環紮手術,究竟屬不屬於條款所約定之給付範圍,經檢示其就診病歷是因為「懷孕合併子宮早期收縮及子宮頸閉鎖不全」住院安胎治療,後進行子宮頸環紮手術。

根據醫院急診病歷記載,保戶只有說當日上午開始有咖啡色陰道分泌物出現,婦產科醫師診察時發現子宮並無明顯收縮,胎心音正常,子宮頸緊閉,雖懷疑有迫切性早產跡象,但仍只給予口服安胎藥回家,因此排除先天性子宮頸閉鎖不全之可能,直到又再度急診入院時,才發現有不規則子宮收縮合併子宮頸縮短,因而安排住院安胎。

再者,相關病歷並無因「意外跌倒」導致需入院治療之記載,無法符合因意外傷害所致之流產、導致流產事實之先兆性流產,也無除外責任條款之例外之情形,故無法就此狀況給付醫療保險金。

評議中心委員們強調,該案件屬個案判斷,僅供參考,非能適用做為其他保戶的拒賠依據。

醫療保險附約約定-被保險人因下列各款所致住院及診療,本公司不負給付各項保險金的責任。

其中的第5:懷孕、墮胎、流產或分娩。

但可理賠事項:

因子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癇前兆症、子癇症、懷孕毒血症之住院治療以及因意外傷害所致之流產、導致流產事實之先兆性流產、懷孕期間所發生之治療性流產。

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