怨!勞保都賠了失能殘廢金 強制車險沒道理說NO

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

保戶出車禍切除了脾臟後向產險公司申請強制汽車責任保險「脾臟切除者」的失能殘廢金,卻遭保險公司拒陪,保戶認為勞保都可理賠,強制車險卻不理賠,實在不合理,而向金融消費評議中心申訴獲得勝訴。

但產險公司卻表示,保戶發生車禍傷害住院,並接受脾臟切除手術及自體脾臟植入手術,經審核後未達強制車險的失能殘廢給付標準(脾臟切除者),所以無法給付失能殘廢保險金。

金融消費評議中心委員表示,保戶的體況必須符合「強制車險殘廢給付標準表」所列出的障害狀態,產險公司便須一條款約定給付失能殘廢保險金。

而調經查該案的病歷資料,保戶車禍導致脾臟破裂大量內出血2200ml,緊急接受「脾臟切除術及自體脾臟移植手術」治療出院。保戶確實已接受脾臟切除,雖然手術當時醫師為避免長期發生慢性感染的併發症,所以另外施行自體脾臟移植手術,但是移植後的脾臟功能是否已經回復到正常狀態,從病歷資料還無法推斷。

再細看其病理報告描述,保戶被切下的脾臟為18.8x6.8x3公分,重約85公克,顯示其大多數的脾臟均已切除,只有少數的脾臟組織作自體脾組織移植手術。

評議中心委員諮詢醫療顧問分析,由於脾臟為身體的免疫器官,有保護身體免於受感染的功能,保戶雖然接受自體脾組織移植手術,但仍較正常人高出50倍至200倍的感染可能性,所以不能以保戶有自體脾組織移植,就認為脾臟功能健全。如同手腳截肢再接回,也無法回復百分之百的功能,仍會有失能殘廢的情形。

因此,評議中心委員們認為該案基於當時手術已經切除了脾臟,切除後再移植的脾臟功能也無法確認是否完全恢復,所以應可視為符合強制車險殘廢給付標準表所列「脾臟切除者」的障害項目,也就是說產險公司應予給付失能殘廢保險金給保戶。

強制汽車責任保險給付標準

該案是依據103年6月車禍事故發生時適用之「強制汽車責任保險給付標準」(強制車險給付標準)第3條第1項,受害人因汽車交通事故致身體殘廢,其殘廢程度分為15等級,各殘廢等級及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師,依附表強制汽車責任保險殘廢給付標準表之規定。

關鍵字:車禍,失能,殘廢,認定,拒賠,爭議,保戶,勞保,強制險,強制車險,金融消費評議中心

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