影/醫療險糾紛奪冠 實支實付的正副本理賠有眉角

記者李蕙璇/台北報導

去年一整年保險公司支付的理賠金中,以健康醫療險這類保單的金額最多,而關於理賠金的認定多寡也是保戶和保險公司最常見的一種糾紛,其中關於實支實付醫療險的理賠,就因為認知保單條款定義的差異,引發許多爭議。

目前醫療險可供使用正本、副本收據申請理賠的保單有數家,但有的保險公司只限使用正本收據,才可以做為理賠依據。而且所謂的副本收據「不是影印本」,還是要跟醫療院所申請蓋有院方印章戳印、視同正本的收據。民眾投保前務必要了解以上眉角,避免有錯誤的認知。

▼金融消費評議中心舉辦消費者講座,左起政大教授彭金隆、台北市主任消保官何修蘭、評議中心董事長李滿治、主持人廖慶學、平民保險王劉鳳和。(圖/記者李蕙璇攝)

▲▼金融消費評議中心舉辦消費者講座,左起政大教授彭金隆、台北市主任消保官何修蘭、評議中心董事長李滿治、主持人廖慶學、平民保險王劉鳳和。(圖/記者李蕙璇攝)

資深保險業務員劉鳳和表示,台灣的保險沒有一個是完全實支實付,不是說你花多少錢,保險公司就一定會賠你多少錢。實支實付的一個完整說法就是,每一項病房、雜費、手術的理賠金額,都有一定的限度。

實支實付理賠額度─有限額

「實支實付」可依據病患實際的醫療支出,在保單條款列示的項目與給付限額內,給付病患實際支出的金額,填補病患損失,達到保險保障的目的。

因為實支實付險是有額度的限制,理賠額度之內保戶開銷的有單據醫療費用,不是說這次動手術花了30萬,保險公司就一定要理賠我全部的30萬,民眾要了解實支實付醫療險並不是百分之百的實支實付。

理賠單據─正本、副本有差異

民眾漸漸發現單買一張的實支實付醫療險可理賠的額度有限,便願意跟第二家可供副本理賠的保險公司購買實支實付醫療險。購買第二家前,只要有主動告知實際購買的實支實付醫療險的張數及公司名稱,符合保險公司承保的規定,便較易獲其同意核保,民眾也就可以更多預算,規劃需要的保障範圍。

公勝保經怡福事業部行銷總監陳慧玲則說,目前市場上實支實付醫療險的額度上限門檻,沒有硬性規定,多半會有潛規是在住院第1~30天的上限是保到6,000~8,000元,像新光、富邦、國泰等人壽公司是沒有接受副本理賠,中國跟遠雄等可以接受副本理賠,並願當民眾購買實支實付醫療險的第二家保險公司,但不會同意當第三家。

劉鳳和小檔案

出版《平民保險王》等多本著作的資深保險業務員,曾受邀在ETtoday、金融消費評議中心開辦評議學堂免費講座演講。

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