孕婦跌倒出血剖腹生產 3狀況保險常拒賠

▲▼孕婦,懷孕。(圖/免費圖庫pixels)

▲孕婦。(圖/免費圖庫pixels)

記者李蕙璇/台北報導

金融消費評議中心近幾年陸續接到多起孕婦懷胎30多週赴美國旅遊,在當地緊急剖腹生產後,返國申請理賠旅平險等相關醫療保險金而遭拒絕的爭議案,都是須視出國前的產檢病歷及疾病潛伏前等因果關係而定,而非以「身體不適、美國醫生診斷」為依據就一定可獲理賠。

評議中心委員們表示,其實「胎位不正、前置胎盤」等,如果被醫師診斷為必須要剖腹生產,在一般(住院)醫療保險險裡是屬於除外中的除外規定,是可以獲得理賠。依所收到的一些案件來看,主要是針對國外產子、投保旅平險附加海外突發醫療保險的情況而言,如果是在國內生產,仍回歸原本所投保的醫療保險契約來認定。

1、海外突發疾病醫療險-需即時治療才能避免損及身體健康的疾病

「突發疾病」係指被保險人於中華民國境外需即時在醫院或診所診療始能避免損及身體健康之疾病,且於本附加條款生效前180日以內未曾接受診療者

也就是說,每個保險的條款約定的理賠定義,皆有不同,評議中心委員強調有保戶以在美國旅遊因為當地醫生檢查出有「突發」胎位不正、前置胎盤,才同意接受剖腹生產。但這個狀況依醫療文獻資料,多非屬「突發疾病」範圍內的話,想要依此來申請旅平險的「海外突發疾病醫療險」的理賠,多是會被以不符合保單條款約定而遭到拒賠。

2、意外傷害險-突發事故造成

先前有位高齡孕婦打掃陽台不慎跌倒導致出血,向保險公司申請醫療險理賠遭拒絕,經消費評議中心調查,都是會請相關醫療專家瞭解病因情況,是否符合保單條款定義。最後也因保戶主張的「懷孕合併子宮早期收縮」安胎及手術,難認定與意外傷害有關,也無法認定保險公司須要理賠。

3、開刀手術險-須為必要手術

還有一案是產險公司以保戶懷胎8個月赴美就醫剖腹生產是預先計畫,因此拒賠旅平險的海外突發疾病醫療險。保戶雖改向金融消費評議中心申訴,但委員們最後也是認定「非採行必要的手術」為由,支持保險公司可以依保單條款拒賠。

綜合以上的案例來看,即使胎位不正等屬於保單可以理賠的範圍內,但因多非「突然生成」的就不能用「海外突發疾病醫療險」理賠,而「出血」也難認定跌倒造成的話,也非意外險可理賠,再加上「剖腹生產」是否為「必要手術」,評議中心專家也是採取醫界多數看法為認定依據,不一定婦產科醫師說了就算數,都是保戶可以多了解的狀況。

但是金融消費評議中心並非是法院,如果保戶無法接受評議中心委員、專家們的見解與認定,還是可以透過法院訴訟交由法官裁判。

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