「失能險」可以理賠帕金森氏症?壽險公司:需進一步判斷

▲▼公勝保經在春節前後的上班日,出現排隊趕買失能險的送件人潮。(圖/公勝保經提供)

▲公勝保經在春節前後的上班日,出現排隊趕買失能險的送件人潮。(圖/公勝保經提供)

記者李蕙璇/台北報導

國人購買失能險與長照險的投保率逐漸提高,但「失智症」在這二種保單裡會如何理賠,ETtoday保險雲詢問多家壽險公司表示,因為不是看疾病名稱就直接理賠,而是透過醫院等相關認定其生活失去自理能力程度表,對照保單條款而定,保戶若欲了解商品內容細節,皆可洽保險公司或是由業務員逐一說明。

有讀者詢問,失智症是不是只要經醫師診斷得到甚麼病,就可以獲得長照、失能險的理賠?譬如說經醫師診斷罹患了帕金森氏症就可獲理賠嗎?ETtoday保險雲邀請國泰人壽協助說明。

失智症不是單一項疾病,而是一群症狀的組合(症候群)。

它的症狀不單純只有記憶力的減退,還會影響到其他認知功能,其分類上大致分為退化性及血管性兩類,但有時會存在兩種或以上的病因,最常見的則是阿茲海默症與血管性失智症並存(又稱為混合型);而帕金森氏症是一種影響中樞神經系統的慢性神經退化疾病,主要影響運動神經系統。

在保險理賠審理上,上述疾病皆屬於「中樞神經系統障害」,至於是否可以獲得理賠,仍需進一步的判斷。

而當保戶經醫師診斷罹患帕金森氏症而提出理賠申請時,須各依長照險、失能險契約條款約定之給付標準認定,而給付保險金,此二種保單的認定標準還是有所差異。

長照險:保戶需符合「長期照顧狀態」,即指保戶經專科醫師診斷判定,符合生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之一。

1、生理功能障礙:係指保戶經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有三項(含)以上之障礙。

2、認知功能障礙:係指保戶經專科醫師診斷判定為持續失智狀態(係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版(ICD-9-CM)編號第二百九十號、第二百九十四號及第三百三十一號點零所稱病症)並有分辨上的障礙(時間、場所及人物分辨障礙中,有二項以上障礙),且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗(Mini Mental State Examination, MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)者。

失能險:保戶需致成「失能程度與保險金給付表」所列第一級至第十一級失能程度之一者。亦即需判斷保戶是否符合神經障害項目之失能程度,認定之標準如下。

1、保戶中樞神經系統機能障害程度是否達遺存「極度」、「高度」或是「顯著」的障害,而這些障害的情形,已導致保戶因此「終身無工作能力」、「勞動能力較一般顯明低下」或是「無礙勞動」。

2、並評估保戶維持生命必要日常生活(食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等)之活動能力情況,才可認定保戶符合之失能等級。

國泰人壽表示,綜合以上條款約定的判斷標準,理賠人員會請專業醫師依診斷書及其他相關資料協助判斷認定,若符合時,則依契約條款約定予以理賠。

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