保險簽了「批註」竟不知放棄理賠權 只能吞苦自付醫療費14.4萬

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

民眾買保險得搞懂「除外責任」就是「不理賠」的意思,就連「批註」事項也要確認清楚,免得等申請理賠醫療費14.4萬多元時,才知自己早已同意排除椎間盤脫出及相關合併症的治療,保險公司可以拒絕給付。

這位迷糊保戶是在13年前買終身醫療險,額外還附加醫療定額型定期險,並在要保書告知事項說過「1年多前得知有椎間盤脫出,每週到醫院復健五次,治療時間約5個多月」。

當時保險公司得知保戶買保單前有以上的就醫情況,便先跟保戶說如果一定要買這張保單及附約醫療險的話,就須同意「以批註方式」將日後有關椎間盤脫出及其相關合併症的治療,不在保單的保障範圍內。

保戶遂簽約繳費獲得保險公司承保,保單上面並該批註書,等同於雙方都接受批註書為保險契約的一部份。

沒想到保戶去年3月因「第五腰椎第一薦椎椎間盤突出合併雙側神經根病變」於台北醫學大學附設醫院住院開刀半個多月後出院,其家屬幫忙向保險公司申請理賠保險金14萬4,000多元時,保險公司即以治療疾病屬於「批註事項的除外責任」為由,表示非在保障的範圍內,也就無法依約理賠醫療保險金。

保戶不甘白繳好多年的保險費,向金融消費評議中心申請調處,而評議中心委員為求慎重還諮詢專業顧問,得到的意見有2點。

1、保戶在投保時已罹患椎間盤脫出,並在保險公司核保後,同意以批註除外的方式處理。因此,椎間盤脫出及其相關合併症的治療已不在保單的承保範圍內。

2、保戶因「第五腰椎第一薦椎椎間盤突出合併雙側神經根病變」住院開刀治療,而該狀況確實為批註事項範圍內,也就是不屬於承保之內。

評議中心委員表示,基於契約內容都是雙方簽名同意的前提下,也就沒有辦法要求保險公司理賠保險金,認定保戶敗訴。

保險契約的構成
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險契約的構成部分。契約解釋應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為準。

保險範圍的約定
被保險人於本契約有效期間內,因條款約定的疾病或傷害接受診療,或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時,本公司依本契約約定給付保險金。

批註的約定
本契約內容的變更,或記載事項的增刪,非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保險單者,不生效力。

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