殘扶險/理賠認定 多須等待治療6個月 非立即可獲理賠

殘廢失能無論是老年人或青壯年族群都極有可能遭遇到的風險,專家建議可依6重點,挑選對自己有利的殘扶險保單,以填補經濟支出的費用。(圖/記者官仲凱攝)

▲殘扶險保單條款通常會約定須治療6個月以上,經醫師認定達殘廢失能等級,才會加以理賠。(圖/資料照片)

記者李蕙璇/台北報導

日前一保戶罹癌3個月後,因醫生稱其須由看護全天候照顧,家屬便認為這是醫生所稱的「失能」證明,而向保險公司申請殘扶險理賠,未料卻遭業者以保單條款「須經6個月治療後,判定為殘障、失能,才給付保險金」為由,而未立即理賠。豈料該患者半個月後過世。

壽險界人士表示,商業的殘扶險理賠認定是從勞保的失能險延伸過來的,與勞保的規定也差不多,各家保險公司保單條款也都有約定「須經6個月的治療期間」是幾乎相同,只有在器官摘除等可立即確診情況下,才有可能立即理賠。

而前述個案的保戶家屬由於無法接受保險公司的說法,因此向金融評議中心申訴,但也被認定保險公司未違反保單條款,而駁回保戶的請求。

壽險界人士表示,通常殘扶險在保戶發生意外事故或疾病後,自發生殘廢事實及接受治療6個月後,確定失能且難以恢復的情況之下,才會依保單條款約定的殘廢等級向保險公司申請理賠。

通常殘扶險規定的殘廢狀態,若是屬於「缺損」狀態,也就是肢體的缺失、眼球的喪失摘除、器官的切除等,因為再經一段期間的治療也難回復原狀,所以從醫師診斷日起便可以確定其以符合殘扶險理賠的條款,向保險公司申請理賠。

若是屬於「機能障害」狀態,就是一般所稱的機能永久喪失、機能遺存障害,例如關節、咀嚼、吞嚥、語言等機能或是中樞神經、身體器官等受損時,條款會約定須治療達6個月以上者,由醫師診斷而定開立失能證明後,保險公司才會根據醫療事實認定而理賠。

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