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遠見/醫療糾紛多 全台每天至少一名醫師被告

圖、文/遠見雜誌提供

全台每天至少一名醫師被告,一審定罪率24.5%。愈辛苦的科別,被告的風險愈高,而這也是醫院「四大皆空」、內、外、婦、兒科找不到醫生的主因。

近年來,醫師被病患告上法院的事件頻傳,讓昔日受人尊敬的醫師,成為驚弓之鳥。「樹上有十隻小鳥,開槍打下一隻小鳥,還剩下幾隻?答案是,零隻,」台灣醫社社長郭正典比喻,樹上小鳥的處境,就是現在醫師的寫照,打下一隻,其他也跟著跑了。

無奈,這種情況愈演愈烈,沒有好轉跡象。「台大名醫開錯刀;好冤,鐵面法官沒了膽,」6月7日,《蘋果日報》頭版頭條新聞,再次加深醫師、病患的對立。曾經審理過力霸弊案、北投纜車弊案,台北地院審判長李英豪素有鐵面法官稱呼,一身是膽。因台大醫院外科主治醫師胡瑞恆動刀切除膽囊,成為沒「膽」之人。

胡瑞恆被法官控告 引發醫界強烈反彈

從1998年起,李英豪每年前往台大健康檢查,超音波均發現膽囊內壁長有突出物,疑為息肉。2009年,他聽從醫師建議,動了手術。術後,病理檢查發現,確為慢性膽囊炎,且有細砂型膽囊結石,確實有切除必要。但李英豪不滿地說,他的膽囊並沒息肉,有必要切除嗎?而且,胡瑞恆問診不到兩分鐘就決定開刀,也沒再做核磁共振、或電腦斷層掃描,屬於重大醫療疏失。

新聞見報後,醫界反彈聲音強烈。「這樣也被告,難怪台灣醫療繼續失血崩壞中,」醫勞盟法律顧問、高市聯合醫院泌尿科醫師蔡秀男撰文分析,膽囊內壁有突出物,不論其成分為何,皆稱為膽囊息肉,醫療鑑定也證實診斷無瑕疵。醫勞盟因此在臉書發起「抗議李英豪法官以刑逼民900萬案」活動。

短短十天,已有1萬6000多位醫事人員連署挺胡瑞恆。「胡(瑞恆)醫師是個願為病人付出很多很多很多的好醫師,社會或司法不該這麼殘忍對待這樣的醫師……,」一位曾跟著胡瑞恆實習過的醫師在臉書上留言。

胡瑞恆並非特例。去年10月,台大醫學院骨科教授、骨科主治醫師林晉,也曾被醫療糾紛所苦,直到接獲台北地檢署不起訴處分,才鬆一口氣。

全台醫療糾紛愈形嚴重 「醫師在法院上班,律師到醫院上班」

全台醫療糾紛案件,已到十分嚴重地步。衛生署醫事審議委員會醫事鑑定小組統計,國內醫療糾紛鑑定件數,從1995年的197件,增至2010年的485件,增加1.46倍(頁188表),甚至2009年更高達546件。換言之,全台每天至少一名醫師被告。

「如果加上私下和解,實際發生的醫糾件數,遠遠大於鑑定件數,」台灣醫療改革基金會研究發展組研究員張雅婷分析。「醫師在法院上班,而律師在醫院上班,」一位前台大醫院主治醫師無奈地說,在醫學中心都要處理許多急症、重症、難症病人。愈辛苦的科別,被告風險也愈高。

例如,「四大皆空」的科別,醫糾比重正好名列前四。累計1987年至2010年,外科占所有被告比率達34.22%,第一高,其次為內科27.80%、婦產科14.94%、小兒科8.29%。「錢少、事多、離『監(獄)』近,」已是多數醫師心聲,尤其外科、內科、婦科、兒科四大科,被告最多,離「監」也最近。

「以刑逼民」的訴訟現狀,更讓醫師苦不堪言。 衛生署統計,醫糾鑑定案件約有八成是刑事案,使得醫師不只可能賠錢,更有可能被關進監獄。

外科最常被告,其次為內、婦產、兒科

台灣醫師被起訴後,一審定罪率24.5%。陽明大學公共衛生研究所碩士生劉邦揚,在副教授楊秀儀指導下,完成的「台灣地方法院刑事醫療糾紛判決之實證研究」,從2000年元旦至2008年6月底,全台共有312位醫師被告刑事案件,80名被判有罪,定罪率25.6%,其中外科比率26%最高、內科21%其次、婦產科16%第三;這份研究繼續追蹤至2010年6月底,一審定罪率仍有24.5%。

許多醫界人士因此主張,應該將刑法上規定,業務「過失」致死,或致重傷害,修正為業務「重大過失」。 換言之,醫界的主張是,除了「故意行為」外,當醫師醫療行為確為「重大過失」,才應以刑法起訴、審判。 但問題是,台灣刑法沒有任何一個行業的業務過失,採取重大過失認定,「為何唯獨醫師適用?」一位法界人士點出。 在目前沒有共識下,醫師承受壓力重大。「即使最終被判無罪,或緩刑,但審判過程中,已嚴重打擊醫師,」中華民國區域醫院協會理事長、國民黨不分區立委蘇清泉觀察。

例如1998年3月7日,台北榮總住院醫師賴怡仁因此自殺。1995年10月,北榮因為注射筒消毒不完全,使得六名病患感染瘧疾,其中四人死亡,四位相關醫師被檢察官以業務過失致死起訴。「這才是今日四大皆空,甚至加上急診,五大皆空的真正原因,」亞洲大學榮譽教授吳凱勳分析,醫療糾紛已是醫師心中不可承受之痛。

「四大皆空」主因:醫療疏失以刑事論處、天價賠償金

今年4、5月,醫勞盟針曾針對全台360位醫師,詢問造成國內五大皆空的原因為何?結果顯示,醫療疏失以刑事論處,與法院判決天價金額賠償金,共263 票,占比86%,是最主要原因。「士可殺,不可辱,」醫勞盟成員,小兒科醫師林秉鴻悲憤地說:「當我們盡心盡力為醫療付出,病患家屬卻指責我們殺人;我們可以道歉,但我們沒有殺人。」醫療糾紛案件頻仍,「最大的問題其實出在病患、醫師認知明顯差距,產生誤解,」鑽研醫療法多年,消基會義務律師黃鈺?觀察。

醫病關係進行時的「告知後同意(informed consent)」就是一例。「事前1盎司告知,勝過在法院1磅的解釋,」醫改會張雅婷分析,只要醫師願意多花時間說明,就能減少許多糾紛。誤解,也常發生在醫師治療行為後。對病患而言,總是希望看了醫師,病痛就能治癒;一旦結果不如預期,便往前推論,醫師是否做錯處置?被割除膽囊的法官李英豪,就是從結果論,反推胡瑞恆處置失當的例子。

從李英豪角度思考,他就算罹患慢性膽囊炎,為何一定得要切除?沒有別的治療方法嗎?但從醫師角度看,李英豪多年超音波檢查,顯示息肉已1公分;即使做了核磁共振、或電腦斷層掃描,也無法判斷息肉是否為良性。當下,權衡利弊,做出割除決定。蘇清泉補充,慢性膽囊炎、膽結石如果沒有摘除,很有可能病變為膽囊癌。 例如已故金鐘獎主持人、德霖技術學院校長趙寧,就是在健康檢查時,發現體內疑似膽結石,手術切除後,被診斷為膽囊癌,不到一年就病逝了。

建立風險管理與補償機制,化解醫病對立

病患、醫師對簿公堂,不論最後審判誰贏誰輸,雙方沒有贏家。對家屬而言,因為悲劇早已發生,即使官司勝訴,也喚不回病患生命。對醫師而言,為求自保,勢必採取防衛性醫療。例如,做了很多不必要的檢查、開立不必要的藥品、找更多醫師會診、或者不斷轉診。一旦被告,可以藉此證明自己有多謹慎。

美國,正是因為醫療糾紛頻傳,使得防衛性醫療過多,醫療支出占GDP17.6%,遠遠高於OECD國家的醫療支出占比9%。 更嚴重的是,當醫院為求自保,建起銅牆鐵壁,「不碰病情複雜的病人,病患處境堪虞,」醫改會研究發展組研究員邱宜君憂心地說。

現在,為求減少醫療糾紛,應該從訴訟外的解決機制開始做起。「先由公正客觀的第三人介入調查,不偏坦病患或醫師,」黃鈺?建議。 以美國為例,設有風險管理人制度,一旦病患覺得醫療疏失,這位風險管理人必須立刻保全證據,讓病患有信任感,之後再來追究真正原因為何。

德國的健康保險人(類似台灣健保局)也有一個機制,當病患申訴,他們有權調查事實,可以先去調閱病歷,向病患做第一步的解釋。 同時,病患補償機制也要建立。目前,繼藥害基金之後,衛生署也仿效北歐,推動婦產科救濟金額200萬的不責難補償制度。

衛生署長邱文達說明,從今年至2014年,無論醫療有無過失,只要生育過程發生糾紛,將給付最高200萬元,鼓勵醫院與病患和解。「但這個金額實在太少,」黃鈺?建議,不責難制度的賠償金額應該賠大的,而不是賠小的,醫師真正在意的也是大額賠款,而現在制度剛好相反。 醫療糾紛問題,千絲萬縷,改革之路仍漫長。如何讓醫師不再成為樹上的驚弓之鳥,也讓病患得到該有的照顧,仍需各界努力。

【本文摘自遠見雜誌7月號;更多文章請上遠見雜誌網:www.gvm.com.tw

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