錯開胸腔引流「失誤不可思議」！醫揭手術流程SOP：至少4關卡確認

▲高雄市立民生醫院。（圖／記者許宥孺攝）

記者洪巧藍／台北報導

高雄市立民生醫院發生重大醫療疏失，竟然搞錯病患開錯刀，讓低血壓住院的病患被執行胸腔引流手術。胸腔科醫師表示，胸腔引流手術不是大手術，沒有那麼困難危險，這次主要的問題在於患者無端被擺上一個管子，多挨刀、上麻醉，後續應該就是移除管子並進行縫合，不至於有太大影響；但是這樣的失誤簡直「不可思議」。

民生醫院收治一名低血壓住院的黃姓病患，和要做胸腔引流張姓病患住在同一間病房，協助推送患者的工友卻推錯人，接著包含病房護理師、手術室護理師、麻醉和執刀醫師，5名經手人員通通都沒發現錯誤，讓黃姓患者接受非必要手術。

胸腔外科醫學會名譽理事長、台北榮總胸腔外科主任許瀚水受訪表示，胸腔引流手術通常是為了治療肋膜積水患者，從一般積水到膿胸等情況都有，一般會於病房擺胸管引流，但有些病人肋膜積液比較多，會進到開刀房做手術把積液引流出來。這項手術並非困難的大手術，但不需要做的人卻無緣無故挨刀、上麻醉，還多出幾個傷口。

針對這項錯誤，許瀚水直言，「太不可思議！」過去有聽說需要引流的病人被開錯邊，原本要開左邊開成右邊，但是很少聽說有開錯病患，「醫師自己不會覺得奇怪嗎？」許瀚水指出，手術流程相關SOP有設下重重關卡，包含確認病人手圈、對條碼、問病人名字、通常也會做記號；不過傳出這消息後，他們醫師群組也特別再互相提醒，要注意這樣的事情。

民生醫院證實此嚴重失誤，將全面檢討。高雄市衛生局開罰醫院50萬元罰鍰，並對5名疏失人員中的4人各記過乙次，主刀醫師記大過並移付懲戒；另處分相關單位主管，同時免除顏家祺院長職務。衛福部也請醫策會展開病安調查。