吳欣岱曝護理師手呈雞爪狀!斷言BNT接種出包不改善:還會再發生

▲恩主公醫院出包,讓25位民眾施打未稀釋的BNT疫苗,院長及相關人員出面道歉。(圖/攝影中心攝)

▲恩主公醫院出包,讓25位民眾施打未稀釋的BNT疫苗,院長及相關人員出面道歉。(圖/攝影中心攝)

記者許若茵/綜合報導

昨恩主公醫院爆發重大疫苗接種疏失,讓25位民眾施打「未經稀釋的BNT疫苗原液」。對此,有醫師表示,BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗,而有些病安意外也許是工作人員疏忽,但「大多真的都是制度問題」。

三峽恩主公醫院在27日上午進行BNT疫苗接種作業時,誤將「未經稀釋的原液」當作殘劑打進25名民眾體內,指揮中心發言人莊人祥說明,初步調查,係因值班人員將未開封的25瓶BNT疫苗,誤判為接種後的剩餘劑量,故以未稀釋的疫苗原液每瓶各抽取0.3ml提供民眾接種,導致此次異常接種事件,這相當於為民眾打入4倍濃度疫苗。

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血管外科醫師吳欣岱則在臉書發文表示,幾年前她曾擔任過醫院的病安主任,工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件,包含小至走廊上的畫會掉下來敲到人,大至非預期的死亡事件,直言「有些狀況是工作人員疏忽,但大多真的都是制度問題。」

吳欣岱舉例,如果一個病患給藥錯誤,可能是機率。但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上,那就要去檢討是否有藥物特別容易混淆、要不要改進別種外觀的同類藥物,或是藥劑部的擺放方式等,「這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因,改善。如果不改善,我們的經驗是通常都還會再發生。」

▲BNT施打超複雜,需要先稀釋1瓶6人份並完成10大關卡。(圖/翻攝疾管署影片)

▲BNT施打超複雜,需要先稀釋1瓶6人份並完成10大關卡。(圖/翻攝疾管署影片)

吳欣岱指出,BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗,像這種vial瓶包括AZ跟Moderna都很難抽,除非像是高端這樣一劑一支的劑型,但製造成本和運送成本都高上數倍,且還要考慮「一個人的極限能夠做到多少工作量的事情?」,就像一位廚師一天能炒多少菜、司機能否完全不停歇載客。

吳欣岱也分享,之前在支援疫苗站時,有護理師一天內抽藥抽兩三百支,「抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了,真的很辛苦。」,她強調,「不是要開脫這次的施打錯誤」,但要提醒「在不斷cost down的制度中,一個錯誤發生後,最容易的解法是找戰犯,但要改善流程及避免以後再發生,就要正視問題背後的原因。」

 

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