25人因「缺1張貼紙」被迫測試5倍濃度BNT 專家曝3要命環節

▲學生施打BNT疫苗。(圖/記者林敬旻攝)

▲學生施打BNT疫苗。(圖/記者林敬旻攝)

記者葉國吏/綜合報導 

新北驚傳恩主公醫院執行接種作業時,誤將未稀釋BNT疫苗原液打到25人身上。有專家透露,BNT疫苗是最複雜的疫苗,接種前多達15道注意事項,必須先稀釋才能施打。這次事件可能出在院方未備有「已稀釋」貼紙防呆,施打前也未落實「三讀五對」原則導致。

三峽恩主公醫院在27日上午進行BNT疫苗接種作業時,誤將「未經稀釋的原液」當作殘劑打進25名民眾體內,換算劑量為指揮中心規定的5倍,目前已有9人住院觀察。

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▲BNT疫苗。(圖/記者林敬旻攝)

根據《自由時報》報導,陽明交通大學醫務管理研究所兼任副教授洪子仁分析,此案會發生,其實是一連串狀況造成。首先因為BNT疫苗瓶蓋掉落,工作人員以為使用過了;第二BNT疫苗未稀釋前,在冰箱會呈現混濁狀,不過放在室溫則會變得清澈,工作人員可能以為外觀清澈就是稀釋過了。最後則是沒有人再次確認是否為稀釋後的疫苗,因為稀釋後的疫苗,藥瓶水位會呈現上升。

洪子仁透露,以新光醫院作法來說,他們會把已經稀釋的疫苗瓶身貼上「已稀釋」貼紙防呆,在施打前也會有人雙重確認劑量。台大醫院則是要求醫護人員落實「三讀五對」原則,確認效期、是否稀釋等各種資訊,也特別針對BNT加派人力,分成稀釋、抽取、施打三組,降低人為疏失機率。

 

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