意外險可拒賠疾病 專家:受傷就醫須詳述事發經過避免爭議

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

針對多起保戶跌倒卻無法順利領到意外傷害險的保險金,金融消費評議中心委員建議民眾在發生事故時儘可能要確實描述發生經過及身體狀況,便於醫師診療時的多角度觀察,以避免不必要的爭議。

一名保戶走在田埂上不慎跌入田裡而送醫治療,卻因保險公司主張其診斷為腰椎間盤退化,係屬於疾病非跌倒造成的傷害,而拒絕理賠意外傷害保險金。

該案經保戶向財團法人金融消費評議中心申訴後,審案的委員們徵詢醫療專家顧問的看法後,提出同意保險公司拒絕理賠的認定。

評議中心委員們表示,從該案病歷資料來看,保戶下背痛已多年,到醫院求診時診斷為「第4-5節腰椎椎弓斷裂,腰椎滑脫和退化」,後來採行「腰椎第2-4節後方減壓、腰椎第4-5節椎間盤切除,和腰椎第4-5節固定術」方式治療。臨床上,以上的這些治療方式,乃治療腰椎滑脫和退化的手術。

再者,按照保戶提供的理學檢查及x光片顯示,並沒有因遭受意外傷害事故後之臨床症狀,只有一般常見的腰椎退化現象。另由病歷所載的就診及入院主訴來看,也沒有任何意外傷害事故之記載,主要的入院主訴為「下背痛多年」。

因此綜合該案的病歷資料、理學檢查及影像檢查等,難認定保戶的「腰椎第4-5節椎間盤破裂位移併神經壓迫」是遭受意外傷害事故所致,所以保險公司未給付傷害醫療保險金應屬合理。

金融消費評議中心委員們提醒,生病或受傷就醫時,為使醫生可依症狀給予最有效及適當的治療,儘量不要誇大且儘可能確實的陳述症狀。若因受傷必需接受治療,除向醫生說明症狀外,請記得向醫生說明確實的「事故經過」,以免申請理賠時產生不必要的爭議。

延伸閱讀

►失能險今年起從嚴核保 民眾投保意願意外大幅提高

►高齡懷胎打掃陽台跌倒差點流產 壽險公司竟還拒賠醫療手術險

►又一跌倒遭拒賠意外險 下背痛開刀腰椎間盤退化是疾病除外責任

►孕婦跌倒出血竟非意外 專家也同意保險公司拒賠

點這裡,留個言吧! FB Weibo

※本文版權所有,非經授權,不得轉載。[ ETtoday著作權聲明 ]

保險熱門新聞

壽險業提醒6大重點 注意實支實..

奇葩車主拒續保…半年後撞斷律師..

一張表看懂22家壽險申訴率排行

斜槓青年3項必備保險規劃

遠雄人壽「4張優質保單」狂拿7..

一張表搞懂失能險與長照險! 挑..

「實支實付醫療險」5張優質保單..

椎間盤突出住院手術4次 遭拒賠

出國醫療費飆千萬 旅遊必買旅平..

一張圖表秒懂甲乙丙式車體險

一張表懂車禍調解官要看的單據

「實支實付保單」11/8起每人..

中國人壽力挺失智病患打造友善環..

找不到人 上億的保險金無人領 

相關新聞

讀者迴響

熱門新聞

最夯影音

更多

熱門快報

回到最上面