上班族跑去兼差出意外傷重癱瘓 卻遭公司團體險拒賠

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

▲保險理賠多出於保戶與保險公司的認知差異。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

上班族享有公司提供的團體保險期間,如果因為兼差發生可理賠狀況時,恐怕會因非屬於投保的職業等級範圍內而遭到拒賠。

這一名保戶在電腦公司上班負責維修,參加公司向保險公司投保的「團體一年定期傷害保險」及「團體一年定期人壽保險」,結果因為跑去兼差當焊接工發生意外受傷嚴重,送醫診斷後幾乎全身癱瘓達到全殘程度,家屬遂向保險公司申請團險理賠,未料卻遭到通知要終止契約並且還要拒賠。

保戶家屬認為,如果是因為「傷害險」涉及職業類別從維修員變動為焊接工,可以接受保險公司減少理賠金額,但不能完全都不理賠。而「壽險」部分應該與職業類別無涉,保險公司應該全額理賠才對。

費率差異成拒賠理由

壽險公司則表示,團體保險是以團體為要保人,只要符合職業與年齡資格限制範圍者即可用同一費率投保。本件「團體保險計畫注意事項」約定,被保險人職業類別須為第1至第4類才能投保。由於該團體保險計畫是以職業類別第1~4類的占率來計算平均費率,並不包括職業類別第5類以上者,也就不適用本計畫費率。

而保戶以電腦公司員工身分參加團保時所填寫的工作內容為「電腦維修及運送」,已核定屬於職業類別第2類人員。但實際上,保戶卻是另外兼差做船體焊接作業時發生意外,經重新核定後屬於職業類別第6類人員,已超過承保範圍。

團體一年定期傷害保險保單條款

保戶變更職業或職務時,本人或是其雇主應該立刻以書面通知保險公司,而且如果變更的職業或職務分類在拒保範圍內的話,保險公司有權終止契約。

團體一年定期人壽保險保單條款

若保戶因業務種類或其他變更導致危險顯著增加時,其雇主應於兩週內通知保險公司,若怠於通知造成保險公司損害,應負賠償責任。

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