腫瘤離肛門10公分難觸診硬說帶病投保 業者乖乖理賠直腸癌200萬

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

▲保險公司質疑保戶帶病投保也得找出就醫病歷資料才能當證據。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

保戶只是因為腹部劇痛送醫診斷才知罹患直腸癌第2期,向保險公司申請重大傷病險的罹癌保險金200萬元,卻遭質疑帶病投保而被拒賠。經金融消費評議中心委員審查及詢問醫師,保戶過往確實無此就醫資料,且腫瘤距肛門10公分也難指診摸到,也有數月內快速成長之例,難認保戶已知罹癌,判定保險公司拒賠不合理。

依照《保險法》第127條規定,保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

所謂被保險人已在疾病中者,是指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況;如未有證據資料顯示被保險人於投保時,已有明顯之症狀足使其知悉已罹患疾病者,被保險人尚不得拒絕理賠。

因此,金融消費評議中心接到保戶申訴《腹痛送醫才知直腸癌第2期 遭疑帶病投保拒賠罹癌險200萬》時,需要釐清該案保險公司拒賠的爭議點,在於保戶所罹患的直腸癌發生日期與買保險生效日期的差異?保戶在投保前就可以知道自己罹患直腸癌,該癌是否已有外表可讓患者察覺的徵象?

評議委員會審查保戶的病歷資料及顧問醫師意見,認為直腸癌臨床上可分為兩種,一種是典型的先有瘜肉,約經5年後才長成直腸癌,中間有基因改變而成;另一種為非瘜肉直接產生,生長速度快,無法得知生長多久,大多數個月便會產生。

依照保戶的手術報告,其腫瘤大小約5公分、尚未轉移至淋巴,腫瘤距離肛門約10公分。

從學理判斷,保戶罹患直腸癌應有相當時日,也許在投保前腫瘤即已存在,但保戶先前確實無其他就診紀錄,其確診直腸癌是在103年6月,即使早已有症狀,因腫瘤位置關係,保戶也無法自肛門指診摸到腫瘤。因此,保戶在投保時,應是無法確知本身罹患直腸癌。

也就是說,雖然保戶的直腸腫瘤可能已經存在相當時日,但依現有病歷資料無法確認是否為短期內長成,且保戶在投保時,就直腸癌而言並無外表可見的徵象、無明顯症狀使保戶可以知道自己有罹患直腸癌。

因此判定保險公司仍應給付保戶重大傷病險中的罹癌保險金200萬。

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