腹痛送醫才知直腸癌第2期 遭疑帶病投保拒賠罹癌險200萬

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

▲醫療險理賠認定爭議是申訴案件最多一種。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

民眾買保險到底能不能清楚告知投保前的健康狀況,或者是涉及隱瞞,都可能影響理賠結果。有位保戶腹痛診斷出已罹患直腸癌第二期,欲申請罹癌保險金卻遭保險公司以帶病投保而拒賠200萬元。

保戶4年前向保險公司投保殘扶險(現更名為失能扶助險)並附加重大傷病保險附約,其中的罹癌保險金額200萬元。5個月後,保戶如廁時感到腹痛及出血等身體不舒服,緊急送到醫院治療並做大腸鏡切片檢查,不幸被診斷為直腸癌第二期,隔月接受手術治療。

因此,保戶便向保險公司申請罹癌保險金,卻遭保險公司認為未清楚告知健康事項而加以拒絕理賠。但保戶認為投保前並不知道自己罹患直腸癌,也沒有直腸癌相關的就診紀錄,保險公司既然查無相關病歷資料,豈能僅僅依推論便故意拒賠相當不合理。

保險公司則表示,保險契約中載名「疾病」的定義,是指被保險人自保險契約生效日(或復效日)起所發生之疾病,所以如果是投保時已存在的疾病,便不屬保險契約的給付範圍。

就大腸直腸癌而言,最常見的是大腸直腸腺癌,由腸黏膜細胞突然增生、不規則排列並向周邊組織侵犯,造成腸道出血、阻塞等情況。

依照國內醫學資料記載,腸黏膜演變成大腸癌的時間,需5~10年以上之癌變過程;大多數的大腸癌則是小瘜肉慢慢長大,在5~10年後出現異變,形成早期癌症。

國外醫學資料亦記載大腸瘜肉的倍增時間平均為146.5到398.5天,再從瘜肉產生癌變的倍增時間平均為92.4至1032.2天。簡單來說,正常黏膜產生瘜肉再產生癌變應非短時間內可形成。

以保戶的狀況來看,是被診斷為直腸癌第二期,腫瘤大小約5公分,依照前述醫學資料之記載,其直腸的腫瘤應屬投保前即已存在,很難認為是在6個月短期內所形成且病程發展至第二期。

因此,保險公司主張保戶的直腸病變是屬於投保前已存在的疾病,依《保險法》第127條拒絕理賠。

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