8個月身孕出國玩緊急剖腹生產 旅平險非必要手術拒賠有理

孕婦,產檢,產婦。(圖/達志影像/示意圖)

▲孕婦出國前須多加了解自身健康與體能狀況。(圖/達志影像/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

產險公司以保戶懷胎8個月赴美就醫剖腹生產是預先計畫的,而拒賠海外突發疾病醫療保險金,雖經保戶申訴,因金融消費評議中心委員們以非採行必要的手術為由,支持保險公司,而保戶若無法接受評議結果,可改向法院訴訟爭取保險金。

《懷胎8月赴美散心緊急剖腹生產 產險質疑隱瞞病因拒賠旅平險》報導中的保戶因為赴美散心時感到身體不適就醫,檢查發現有合併前置胎狀況,因此接受醫生建議當地剖腹生產。因未獲產險公司理賠旅平險,向金融消費評議中心提出申訴。

評議中心委員們諮詢專業醫療顧問後表示,一般正常懷孕時,胎盤是附著在子宮腔前壁、後壁或頂部位置;通常是會隨著懷孕週數的增加而往子宮頂部方向移動,並不是胎盤真的會自己動,而是子宮隨週數變大,胎盤主要部位也跟著向上提昇了。

而前置胎盤顧名思義,就是過了二十週以後胎盤位置仍然太低而擋住子宮頸口,這種情況對於自然生產是很危險的,因為胎兒出生,子宮頸打開後胎盤若先剝離的話,會引起大量出血。

醫學學理上,多次生產,曾接受人工流產手術、前胎剖腹產,或其他子宮手術的婦女,都有發生前置胎盤的危險因子,可能與早期子宮內膜受傷有關。

▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

依照本案被保險人之醫療紀錄,是因為兩次前胎剖腹產及低位胎盤而接受剖腹產,然而低位胎盤並非前置胎盤,且大多數可以經由陰道分娩。

由於保戶在國內9次的產檢紀錄,均無「前置胎盤」之情形,而依醫學常理,「前置胎盤」甚少於懷孕後期突然發生。因此被保險人於國外醫院進行剖腹生產手術,無法認定係因「前置胎盤」所採行必要進行之手術。

金融消費評議中心委員們提醒,目期像是葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癇前兆症、子癇症等妊娠適應症,多已列入商業醫療險除外責任的「例外可給付之但書事項」。消費者於投保時仍應仔細閱讀相關規定及承保範圍。本案最終認定結果皆屬個案判定,非能以此概全適用於其他各種狀況,仍須就個案案情研議。

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