非主治醫師說得算 住院險理賠「必要性」須衡量一般常規

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

金融消費評議中心強調,保險為最大善意及最大誠信契約,若過於從寬認定保險事故的發生加以理賠,將使保險金給付過於浮濫。此次會判定壽險公司應理賠阿兵哥255天住院險醫案,主要是考量其須隔離環境等的治療條件,屬特案個例,非能適用到他案。

金融消費評議中心委員表示,保險條款中所稱的「住院」,是指保戶經醫師診斷其疾病或傷害「必須」入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

通常保險公司會拒賠的住院險,多數爭議點就是在「真的是必須住院治療?還是門診治療即可?」

當保戶與壽險公司對於「經醫師診斷必須入住醫院」的意義,在解釋上,應以具有相同專業醫師、於相同情形之下,仍會診斷具有住院的必要性者,較能符合保險為最大善意及最大誠信契約。

如果治療可以在門診即可進行,依一般醫療常規無住院之必要性者,縱使有住院的事實,保險公司確實是可以不負給付住院醫療保險金的責任。

而金融消費評議中心委員們審查該類保險理賠爭議案時,都會舉出許多法官判例提醒保戶與保險公司,期盼雙方能充分了解「保險」為最大善意及最大誠信的契約,避免發生道德危險。

況且,保險制度最大功能在於將個人生活中遭遇各種危險所產生的損失,分擔消化於共同團體,故任何保險皆以共同團體存在為先決條件。

此團體乃由各個因某種危險事故而遭受損失之人所組成,基於保險是一共同團體之概念,對於保險契約所生權利糾葛,應立於整個危險共同團體的利益觀點,不能僅從契約當事人之角度思考。

若過於從寬認定保險事故的發生,將使保險金之給付過於浮濫,最終將至侵害整個危險共同團體之成員,有違保險制度的核心價值。

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