拿疾病當意外險擋箭牌 專家:錯!須以因果關係外來性為主

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

針對保戶溺水身亡卻遭保險公司以患有心臟病而加以拒賠意外險之案,金融消費評議中心強調仍須注意外來性造成死亡的原因,不能單單因為保戶有疾病就當作除外責任。

金融消費評議中心委員指出,如果被保險人(保戶)因為內在疾病作用昏厥而引發跌倒撞擊異物或其他事故(例如:車禍等),並因以上等各類事故而導致傷亡,仍應注意該事故發生具備外來性,跌倒或車禍等事故與導致保戶傷亡之間,確實有相當因果關係。

也就是說,並非以保戶生前患有疾病就可以直接當作是導致保戶死亡的適當條件。

況且,「疾病」在傷害保險中僅係欠缺外來性的例示,並非除外危險,自不應僅因有疾病牽涉其中,即排除外來性,進而排除該事故於承保範圍之外。

評議中心委員還強調,意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所至殘廢或死亡之損失,故必須導致傷害、殘廢或死亡之外界原因,係出於意外,始足當之。

該案《溺水死亡竟拒賠意外險 牽拖心臟病發作連專家都搖頭》爭議,牽涉學理上對於意外事故採「原因說」或「結果說」之區別。前者以傷亡結果之原因是否為意外作為認定標準;後者則僅問傷亡結果的發生是否出於意外,至於原因是否為意外,則非判斷因素。

若採原因說,則傷害保險之承保範圍將大幅縮小,且保險金請求權人所負之舉證責任範圍,將擴大至事故發生之「原因」,而非意外事故之「結果」,對其甚為不利;採取結果說的解釋,較能保護保戶的利益。

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