車禍後遺症頸椎卡卡 醫生說失能第7級人壽公司卻拒賠

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

▲保險理賠認定最多爭議為醫療險。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

一名保戶車禍致頸部挫傷並因後遺症開刀釀頸椎活動度受限達失能等級,依此向保險公司申請意外傷害險失能理賠金,卻以難證明為車禍所致而遭拒絕。

保戶購買壽險並附加意外傷害險、意外傷害醫療險附約。之後因交通意外事故導致頸部挫傷,因外傷性頸椎椎間盤突出併神經壓迫住院開刀。

保戶認為是之前交通意外傷害事故導致體況失能(殘廢)的主力因素,向保險公司申請意外的住院及手術的醫療險理賠時,保險公司認為非意外所致但願融通方式和解而非依照保單條款理賠,顯然有違公平合理原則,且後續也未曾再因頸椎二次開刀相關後遺症向保險公司申請理賠。

保戶認為其頸椎外傷性頸椎椎間盤突出併神經壓迫,經醫師鑑定失能(殘廢)情形為頸椎活動度前傾10度、後傾5度、左傾10度、右傾5度、左轉10度與右轉10度,症狀固定,已經符合傷害保險失能(殘廢)程度與保險金給付表中的「遺存顯著運動障害」的定義(脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍二分之一以上者)。

因此保戶認為保險公司應該給付「失能程度及保險金給付表」第7級7-1-1項次「脊柱永久遺存顯著運動障害者」的殘廢保險金。

保險公司則認為保戶主張因為意外事故導致失能,但雙方就該事故已經達成和解,既然已經成立和解契約,雙方都應該受到和解契約的拘束。況且依保戶的住院病摘中,並沒有相關傷勢或外傷的記載,而且檢查報告診斷為頸椎退化、椎間盤退化症,保戶並未提出具體證明與意外事故的因果關係。

而保戶目前頸椎活動度的二次就診期間間隔超過180天,也未提出證明失能程度跟之前發生的交通意外事故間具有因果關係。

再加上所謂「永久遺存顯著運動障害」是指「頸柱完全強直」,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中,二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者,但保戶的頸椎還有活動度,也未達到保單契約條款約定的「完全強直」程度,因此保險公司拒絕給付意外險全額失能保險金。

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