車禍相隔7年頸椎開刀 專家:拒賠意外失能險有理

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

保戶因為車禍後遺症造成頸椎開刀導致活動受限而達到失能(殘廢)等級,向人壽公司申請意外失能保險金遭拒賠,經金融消費評議中心審查後,認定體況並不符合保單約定及難以判斷為車禍所致因果關係,人壽公司拒賠有理。

該案為ETtoday保險雲報導的《車禍後遺症頸椎卡卡 醫生說失能第7級人壽公司卻拒賠》,保戶因為無法接受人壽公司的拒賠而向金融消費評議中心申訴。

評議中心委員們首先釐清該案,保戶與人壽公司的和解書內容,是針對治療行為達成共識,而且和解當時保戶尚未出現失能體況,無法認為保戶在當時已經有拋棄失能(殘廢)保險金請求權的意思,因此人壽公司主張本案已達成和解中心應不予受理的意見,遭駁回。

至於保戶頸椎椎間盤突出開刀後的活動程度,經醫生診斷屬於第7級失能等級,主要係保戶主張適用104年8月4日版的「失能(殘廢)程度及保險金給付表」,但經了解後,其實應適用95年10月1日版的「失能(殘廢)程度及保險金給付表」,才會出現人壽公司主張未達保單約定失能等級的說法。

那麼保戶到底是不是因為車禍導致失能,且失能等級也符合保單約定應給付失能保險金?經評議中心諮詢專業醫療顧問詳閱保戶的病歷資料後,認為從醫院診斷保戶的體況為退化性椎間盤疾病,而當時住院病摘也無相關傷勢或外傷的記載。

至於保戶經醫師鑑定失能(殘廢)情形,「頸椎活動度:前傾10度,後傾5度,左傾10度,右傾5度,左轉10度,右轉10度,症狀固定」。

由於保戶的頸椎還有活動度,也就未達到保單條款約定的「完全強直」程度,不符合「脊柱永久遺存顯著運動障礙者」的障害體況。

而保戶的退化性椎間盤疾病是否為車禍導致的後遺症,經從保戶就醫病歷來看,保戶當時受傷到醫院治療時,頸部無骨折,為胸部挫傷、右耳膜破裂、頸部扭傷,並曾接受頸椎X-RAY檢查診斷為頸椎退化性疾病、退化性椎間盤疾病。

後來保戶再到其他醫院診斷皆為頸椎退化並作復健治療,病歷記載也都是「退化性疾病」,並因左手麻木改到另一家醫院經X-RAY診斷為退化性椎間盤疾病,之後MRI檢查診斷也是退化性椎間盤相關疾病。

也就是說,保戶受傷後的這3年來的就醫檢查報告診斷都是頸椎退化、椎間盤退化症,而且住院手術病歷報告也是退化。

結果當保戶拿醫院所開立的現狀診斷書申請失能(殘廢)理賠,與車禍受傷期間隔超過7年,加上當時保戶就有頸椎退化現象後接受手術,因此難就保戶的失能(殘障)程度判定跟車禍受傷具有因果關係。

金融消費評議中心委員們綜合以上醫生的看法,認定保戶主張可以獲得意外險失能理賠金的理由,無具體證據且不符保單失能等級,人壽公司拒賠屬合理。

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