真癱了失能復健又能走動 保險理賠動輒得咎得看條款怎麼約

▲在醫療理賠上保險公司都會調病歷確認是否為既往症。(圖/路透社)

▲各家人壽審核醫療險理賠有所差異,民眾可多了解保單條款約定避免爭議。(圖/路透社)

記者李蕙璇/台北報導

保戶明明買了二家醫療險為何有的理賠失能扶助金有的卻拒賠,資深審核理賠案主管表示會因為所依據不同主治醫師診斷證明文件、治療時間等有所差異,例如採用的巴氏量表、重大傷病證與實際復健病歷等,而會出現完全相反的結果。

依前一篇報導的《醫療險保二家理賠大不同 一人壽給付失能金72萬另一家拒賠》桃園保戶罹患輕微腦中風而導致身體偏癱之後,從住院到出院、復健等這段期間,在二家不同醫院接受治療,而因主治醫師的診療狀況看法不同,A醫院評定20分的巴氏量表,B醫院的復健治療師說可以完全自理,以致保險公司審核理賠案件時就有可能像該案保戶最後卻只領到一家保險金的狀況。

資深審核理賠部門主管表示,由於目前失能(殘廢)等級認定的標準及等待期的時間會有所不同,有的醫療險的保單條款是參考巴氏量表,有的則是依據實際復健治療狀況,或者是依據健保署所核發的重大傷病證。

而且可以提出申請理賠的時間也會依保單條款約定差異而產生不同的理賠結果。譬如說有的保戶發生車禍之後可能因為受傷暫時無法自理生活而達到失能(過去所稱的殘廢)程度,但是經過幾個月治療及復健之後,即恢復正常。

因此通常這一類保單條款會約定當保戶罹患疾病、受傷之後的失能等級認定,須接受治療後90天、180天等不同等待期的時間約定,才能進一步認定保戶是否確實已經治療、復健後,仍然無法恢復過去生活可以全部自理的狀態,那麼即可以符合保單理賠條款約定,加以給付保險金。

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