保險圈流傳公開秘密 理賠審核從嚴公司業務員也被比怕

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▲保險公司理賠須依保單條款審核,避免遭詐領保險金。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

保險圈理賠除了書面審查保戶提供的書面文件之外,正流行「正訪」與「側訪」的技巧,釐清可能難察覺到的爭議,但也因並非每家保險公司都理賠從嚴,讓業務員面對保戶質疑及同業比較備受壓力。

日前一樁保戶中風左手無力緊急先後接受二家醫院治療後,復健日漸成效,可是同樣的醫療狀況及診斷證明,分別向二家不同的人壽公司申請失能扶助險與醫療險,卻是一家拒絕理賠而另一家連續2年全額理賠達72萬元,消息傳出在保險業務圈內廣為流傳。

據悉,該案也成為保險公司業務員教育訓練的實例,給予理賠保險金的人壽公司藉此讓業務員向保戶宣傳其公司的保單商品較優,而這也讓未給予理賠保險金公司的業務員遭到保戶的質疑及抗議,也連帶影響日後銷售自家保單商品時民眾的購買意願。

根據轉述,拒賠失能扶助金給保戶的人壽公司也感到無奈,因為他們的理賠部專員看到保戶提出相當嚴重的中風、生活無法自理的巴氏量表評分表後,便打電話給保戶表示要去探訪本人給予慰問,這也就是業界所稱的「正訪」,真實感受保戶所說的就醫情況,避免僅看書面文件造成部分失真。

可是當理賠部專員拜訪了保戶,卻看到保戶談話自如之外,左手雖較右手無力但仍可以端杯子喝水及行走自如,才進而透過保戶授權了解其二家醫院的復健病歷,了解其中一家醫院給予的復健情況評分頗佳,非如巴氏量表所稱的無法生活自理,也就依此無法符合保單條款約定,給予失能扶助保險金。

而同意理賠的人壽公司則坦承僅就書面審查給付保險金,並未去拜訪保戶,也就無法透過肉眼了解保戶的生活作息。

至於側訪則是較少使用的審查理賠方式,主要是若發現有類似集體詐保案件時,會採取觀察保戶的公開場合的行動狀況,做為理賠的研判依據之一,若一旦發現有所蹊竅,保險公司會將影帶交付給警方進一步調查而確認詐保犯罪行為。

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