全賠實支實付醫療險迷思 憂理賠打折須符合3要件

▲私人醫院、泌尿科眼科、書田診所、掛號、老人量血壓、藥局▼。(圖/記者屠惠剛攝)

▲購買雙實支實付醫療險的民眾皆須先向醫院申請正本、副本的單據,才能申請理賠。(圖/記者屠惠剛攝)

記者李蕙璇/台北報導

保險業者建議民眾雙實支實付醫療險保單規劃時,除了注意正副本收據理賠條件差異,還要留意申請理賠3要件,避免保險公司給付保險金時打折扣。

實支實付醫療險修法風波暫歇,市場上目前有5間保險公司是接受副本理賠,8間是接受正本理賠。保險業者建議民眾第一次購買可先選擇正本給付,再買第二張實支實付醫療險保單時,便可以考慮提供副本理賠的保單。

民眾通常會聽到業務員推薦「雙實支實付醫療險」規劃健康險保單組合,藉此可以透過雙重保障的方式,降低負擔醫療費、休養營養品、工作損失等的經濟壓力。

第一金人壽總經理林元輝表示,有的保險公司只接受正本收據做為申請理賠單據,而有的保險公司還會擴充到也可以接受醫院蓋章「視同正本」的「副本」單據,給付保險金給保戶,而副本理賠非「影印本」這一點就要請民眾特別留意。

民眾如果已經有一張實支實付保單,規劃第二張同類型保單時,一定要主動告知保險公司自己目前持有其他實支實付型保單。

公勝保經昌鑫事業部經理張昌榮表示,只是有些保戶以為買了實支實付醫療險就可以理賠任何就醫的開銷,其實民眾要認清「實支實付醫療險不是買了就會全賠」的迷思。

▼公勝保經昌鑫事業部經理張昌榮。(圖/公勝保經提供)

▲▼公勝保經昌鑫事業部經理張昌榮。(圖/公勝保經提供)

民眾還要注意保單條款約定,除了在投保前要注意理賠依據是限正本收據或是開放到副本理賠的條件之外,還要留意「就醫為健保身分」、「須經醫師診斷其疾病或傷害必須住院」,而且「辦理正式住院手續及實際住院接受治療」的三個要件。

張昌榮舉例說,有位退休父親因為感冒併發肺炎住院治療,數天後醫生告知可以出院回家休養,其子女擔心家裡沒人手照顧父親,跟醫院商量說可以自願留院觀察多住院2天,好好讓父親調養身體。

出院後,保戶的子女拿著醫療相關單據6萬多元,請業務員代向保險公司申請理賠實支實付醫療險,結果業務員發現其中有2天是自費居住,非保單條款約定的須以健保身分住院,這一部分就非符合請領資格。

結果最後保險公司不論是採取正本收據或是副本單據的保險公司,皆依保單條款約定,給付健保身分就醫住院的醫療費3萬多元,非實際開銷的6萬多元,理賠金額非保戶以為通通全賠的狀況。

張昌榮強調,民眾投保實支實付醫療險、住院醫療險等,可以閱讀保單條款約定了解保險理賠的要件,避免爭議。

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