影/第三間「洗腎出包」醫院!漂白水當藥水用 成大醫:遺憾與抱歉

生活中心/綜合報導

醫院洗腎接連出包!先前相繼傳出台大醫院和中國附醫發生「洗腎接錯管」,5日再爆台南成大醫院也曾發生類似事件,誤將「漂白水」當成透析藥水,所幸及時發現異狀,漂白水並未進入患者體內,成大醫院對此表示遺憾疑及抱歉。

▼成大醫院外觀。(圖/記者林悅攝)

▲國家醫學中心之台南成大醫院,傳出洗腎接錯管事件,而且接的還是漂白水,成大醫院5日對此事表示遺憾與抱歉。(圖/記者林悅攝)

▲血液透析機在為病患洗腎時,需接透析藥水,一旦接錯管或注入錯誤的藥水,將危及病患安全。(圖/記者林悅翻攝)

▲接連有3間醫院發生洗腎疏失。(圖/記者林悅翻攝)

台大醫院加護病房5月25、26日發生血液透析管錯接,一名護理人員連續2天將加護病房洗腎機的RO水管接成自來水管,影響6名病患,其中有2人疑似因此死亡。台北市衛生局表示,尚無證據顯示死亡個案是因為接錯管路造成,但操作人員疏失已經違反醫療法規定,台大醫院督導不周,5日裁罰10萬元。。

台大醫院發言人王亭貴先前表示,事件一發生,院方立即針對6名病人的血液及管路細菌培養,在第一時間監控的1周後都未發現有細菌感染,評估病況變化與事件並無直接相關;另死亡個案本身重症,且在誤接事2周以後死亡,研判無因果關係。台大醫院已將出水口接頭更換,並設有防呆措施,避免再度發生同樣錯誤。

另外,中國醫藥大學附設醫院也被爆出,曾在2月間接錯管路誤用自來水洗腎。中國附醫聲明指出,由於急重症醫療大樓的腦中風暨神經重症加護病房無RO逆滲透水管路,因此使用可移動式的ICU洗腎用純水機,才會發生誤用。院方強調,當下已經進行檢討改善,並密集追蹤病情,未對病人產生傷害。

台中衛生局則說,經調查確認,事發當時中國附醫已循病安異常通報機制進行院內自主通報,並進行改善檢討,但並未通報衛生局,已請中國附醫提出書面說明及相關報告。

台南成大醫院今日被爆,5月中旬也曾發生類似事件。據悉,當時該院一名清潔人員把漂白水裝入透析藥空瓶中,但沒有撕下標籤。洗腎透析中心護理師準備幫病患洗腎時,不慎誤拿裝有漂白水的藥桶,接管注入血液透析機內。所幸機器藥水濃度檢測系統發出警示音,護理師發現異狀及時關閉機器。

成大醫院5日晚間發表聲明稿指出,對誤取漂白水事件表示遺憾與抱歉,所幸因為透析機保護機制,透析人員立刻發覺異常,漂白水也確定沒有進入患者體內,將持續追蹤病人情況。成大醫院承諾檢討改善相關作業流程,加強督導人員落實。

台南市衛生局副局長黃文正指出,衛生局並未接獲成大醫院相關通報,雖然成大醫院表示有洗腎機械有安全保護機制,漂白水未進入人體,造成病患健康受到影響,但衛生局將深入調查,依現行醫療相關法規,成大醫院是否有規定必須向台南市衛生局通報醫療事故,如果法規有規定必須通報而未通報,即應依法查處,衛生局稽查人員將於6日前往成大醫院調查了解。

▼成大醫院發生誤取漂白水事件。(圖/記者林悅攝)

▲成大醫院趙庭興主任秘書針對洗腎中心接錯漂白水事件,表示遺憾與抱歉,並強調漂白水確定並未進入病人體內,相關檢驗也正常,該病患目前持續追蹤情況穩定。(圖/記者林悅攝)

關鍵字:洗腎,成大醫院,漂白水,台大醫院,中國附醫

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