保戶欲詐領意外險10萬元 病歷內容記載前後不一露了餡

捷運站,捷運出口,臺北小巨蛋站(圖/記者周宸亘攝)

▲圖為示意圖,台南有位保戶稱在捷運出口摔倒而申請意外險理賠遭拒。(圖/記者周宸亘攝)

記者李蕙璇/台北報導

台南有位保戶不慎摔倒受傷,一年半後才向保險公司申請意外傷害險理賠10萬元,保險公司以其二個月期間在診所治療達85次不合常理,拒絕理賠。保戶改向金融消費評議中心申訴,卻因其提出的三家醫療診所病歷記載的受傷部位有所出入,而且也未能提出有利證明該次受傷是意外所致非疾病原因,評議中心因此難以認定同意保戶的請求。

這位保戶投保意外傷害保險金額100萬元,並有實支實付10萬元醫療金。北上購物後提重物準備搭捷運時,走路不小心摔倒在出口處階梯,便到台大醫院急診。之後則提出該院開出的診斷證明書記載有頭部挫傷、左膝挫傷、左踝扭傷。

保戶在弟弟家休養幾天後返回台南住所,於當地的骨科復健診所及中醫診所治療近二個月。一年半後保戶便以這二家就診復健治療的單據及診斷證明書,向保險公司申請意外險醫療理賠10萬元,並 2 度授權保險公司調閱病歷,都未獲保險公司通知拒賠原因。

承保的壽險公司則說,保戶沒有依據保單條款規定在事故發生10日內,通知事故狀況及傷害程度,遲了20個月才向保險公司申請理賠,致保險公司無法查證及訪查意外事故狀況,也因此無法認定保戶提出的治療與所生的摔倒意外事故的因果關係。

而且保戶在近二個月期間內於二家診所的就診次數達 85 次,金額高達10萬多元,依據調閱的病歷詢問專業顧問醫師後,認為這樣的密集治療的療程有些不合理。

保險公司便以保戶所稱其傷勢係在捷運站出口處摔倒所致,沒有提出詳細證明是屬「意外事故」,因此未同意理賠10萬元醫療保險金。

評議中心則就保戶提出台大及台南二家診所的診斷證明、病歷予以調查發現,二家診所皆稱保戶的傷勢為頭部挫傷、左膝挫傷之外,其中一家還稱保戶的左側髕骨骨折。

但是,台大急診的病歷記載保戶自述的「摔倒,左膝疼痛」,判斷可能有「下肢鈍傷、急性周邊中度疼痛」,進而檢查後認為保戶左踝沒有扭傷,X光檢查也未發現骨折。而且所紀錄就診及摔倒時間點描述不一。

加上保戶沒有提出意外發生時的其他的人證或物證,證明事故發生的地點及經過,而且台大醫院急診病歷與台南二家的診斷內容有出入,因此無法認定保戶的主張有理。

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