專家認同「痔瘡難與大腸癌聯想」非帶病投保 判應理賠醫療險

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

▲保險理賠案中常見「帶病投保」的疑慮。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

壽險公司以保戶未告知有便血等就醫紀錄為由,拒賠大腸癌還逕行解約停止保險效力遭申訴,金融消費評議中心受理審核後發現保戶並無隱瞞病情「帶病投保」買防癌險狀況,壽險公司拒賠無理且應立即恢復保險效力。

金融消費評議中心受理《體重下降才知大腸癌竟遭拒賠 只因漏說「便血」被壽險強制解約》報導中申訴案後,詢問專業的醫療顧問,了解保戶投保前的2次就診紀錄,經由醫師確診的病名只有痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎,「便血」是保戶就醫時的主訴,並不是診治醫師的判斷,而且便血症狀已經由診治醫師以其醫學專業診斷為痔瘡。

痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎等疾病都沒有列示在保險契約「被保險人告知事項」的疾病之列,因此很難認為保戶有違反據實告知義務。

▼左起政大保險系主任教授彭金隆、台北市主任消保官何修蘭、金融消費評議中心董事長李滿治、主持人廖慶學、平民保險王劉鳳和。(圖/記者李蕙璇攝)

▲▼金融消費評議中心舉辦消費者講座,左起政大教授彭金隆、台北市主任消保官何修蘭、評議中心董事長李滿治、主持人廖慶學、平民保險王劉鳳和。(圖/記者李蕙璇攝)

縱使保戶有告知血便等情事,按照一般核保實務的核定原則,除了醫療健康保險可以將痔瘡批註除外承保外,其餘險種都可以不加費而以正常費率承保,並沒有達到影響危險估計的程度。

此外,從保戶在診所就醫診斷為「痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎」到確診為大腸腫瘤前大約4個月之間,並沒有因為大腸腫瘤相關症狀的就醫紀錄。

如果一般人在診所就醫後知道自己可能已經罹患惡性腫瘤,應該不至於4個月後才就醫。因此,保戶主張因為診所醫師告知是痔瘡出血,所以沒有聯想自己是罹患其他疾病的說法,應該可以採信。

再依所罹患惡性腫瘤的生長時間推斷,雖然可能已經存在1.5至2年,但是該疾病很難從外觀上發現症狀,客觀上很難找出保戶隱瞞疾病未告知的情況,所以壽險公司不得以投保時是「帶病投保」為由拒絕理賠,也不能以違反告知義務單方面逕行解除保險契約。

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