診斷證明書惹的禍 記錄晚了6個月 保險公司堅持少賠6個月

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

►民眾買保險務必了解保障範圍的定義及認定的解釋。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

有位保戶因為急性心肌梗塞裝設心臟支架,醫生說只能從事輕便工作,他想說這個符合所買的健康險的失能(殘廢)等級範圍,就向保險公司申請理賠,沒想到醫院診斷書與就醫時間晚了6個月,保險公司就是要少算6個月的保險金及豁免保費權。

產壽險界常見的理賠爭議,除了保戶與保險公司對於保單所約定的「手術認定」有誤差,還有就是失能(殘廢)等級認定與何時可以主張豁免保費。民眾購買提供此類保障的意外險、醫療險、失能殘扶險、長照險等,可以先多做功課了解給付保險金的條款,並請業務員或是保險公司說明清楚再買較宜。

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有個保戶4年前向保險公司買了相關健康醫療險,之後因急性心肌梗塞裝設心臟支架,經過醫師診斷以後,只能從事輕便工作。

保戶便準備了相關資料,依照保單附表的殘廢程度與保險金給付表,向保險公司請求殘廢保險金、豁免主契約保險費(指可以免繳保險費)及遲延利息,但保險公司卻只同意給付殘廢保險金跟部分的遲延利息,卻未同意依條約給予豁免保費權。

而保戶只好繼續繳交保險費,又覺得不合理,便要求保險公司退還所繳的保險費及殘廢保險金的利息。

保險公司則說,依照保戶提供的核子醫學掃瞄檢查報告來看,其體況雖符合保單載明的殘廢程度,可是計算之付理賠金的時間點,要從保戶提出的醫院診斷書才能確認體況符合保單約定。

但保戶認為他向保險公司提出的理賠申請時間,雖與出示醫院診斷證明書的時間,相差約6個月,可是這段期間他的體況是已符合失能等級範圍內,所以保險公司應該要依約給予保險金、豁免保費權等。

保險公司卻認為,要以保戶出示醫院診斷書的日期開始計算,堅持少算6個月,也無法在這段時間就開始給予豁免保費權,意即無法退還保費等。

保戶氣不過,只好向金融評議中心申請評議調處。

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