理賠常見爭議/全身麻醉開刀矯正咬合咀嚼 理賠手術保險? 

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

壽險申訴案件中最常見的就是「手術認定」,保戶明明接受醫師診療做了手術,結果保險公司卻認為還可以做別種非手術的治療方法,並說保戶的手術是保單條款中的「美容、整型手術」範圍,屬於無法理賠的除外責任,而引發許多爭議。

有位保戶向金融消費評議中心申訴,4年前購買終身醫療健康保險附約、住院醫療健康保險附約。2年後,保戶因咀嚼功能受到影響就近在住家附近看診,醫師診斷說需要手術治療,但該診所無法執行相關手術,所以轉診到另一家診所。

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後來保戶又因為骨性第一類咬合不正合併顏面歪斜及咀嚼發音功能障礙,接受全身麻醉上下顎切斷矯治手術(LefortI骨斷離術、下頷骨斷離術),然後便準備相關文件向保險公司申請手術保險金,卻遭保險公司拒賠。

保戶認為這一正顎手術是必要性手術,而且還經過兩家醫院的醫師診斷需手術治療,重建基本功能,保險公司拒賠諮詢的醫師並非顎面專科醫師,應依所購買的兩個附約險的條款約定,給付手術保險金。

金融消費評議中心受理保戶申訴案件之後,會先行文給保險公司說明,如果保戶接受業者的說法及提供的解決方案,便可以達成共識和解。如果此時業者提出的說明還是未讓保戶認同,便可以進而再向評議中心申請評議處分調處。

保險公司便回覆主張說,公司諮詢二位醫療顧問的意見多是,一般咬合不正應屬生長過程漸進式發生,發病情形通常需要相當期間進展。

保戶所做的手術是以手術方法矯正上下顎骨骼及牙齒咬合的異常,屬於口腔外科整型手術,因此醫學界普遍認為這類手術,都是外觀矯正的美容手術或是整型手術。

而「骨性第一類咬合不正」則是屬於輕微的咬合不正,其實可以透過齒列矯正治療,加上成人顎骨發育已停止,咀嚼功能障礙應是指不正常齒顎排列使得食物咀嚼不完全進而導致營養不良,影響生長發育等正常機能而言。

因此認為保戶的情形,還未達到影響咀嚼發音功能障礙,無須接受正顎手術的必要性。

保險公司還說,而且保戶主張「骨性第一類咬合不正合併顏面歪斜及咀嚼發音功能障礙」的手術治療,屬於兩個附約險條款約定中的「除外責任」的「美容手術、外科整型」項目範圍內,所以保險公司無法理賠。

保戶覺得明明接受醫師的診斷才做手術,難接受保險公司的說法,決定申請第二階段的評議。

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