理賠常見爭議/手腳不靈活、一年沒看過的病 應賠?錯

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

▲保險理賠常在「金額」、「手術」、「殘廢等級」的認定上,保戶與保險公司各有不同解讀而生爭議。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

今天的《理賠常見爭議》欄目,仍然是由遠雄人壽理賠部與大家聊聊申請保險金時,可能對保單條款的定義及解讀容易誤解的地方。像是保戶常以為手腳不靈活、一年以上沒看過的疾病再就醫,都可以獲得理賠,其實不然,還是要對照保單條款非以自身感覺為主。

前一篇提到有些保戶會以為所買的醫療險,會通通理賠任何就醫行為,其實是還有細分險種,其理賠項目也有差異。

可參考《理賠常見爭議/只要有看醫生 保險一定賠?錯 非全賠 》報導。

而在許多保戶向保險公司申請保險金理賠時,常在「理賠金額認定」、「手術認定」、「殘廢等級認定」這三個方面,與保險公司就保單上寫的條款及理賠定義,雙方認同及解讀產生差異。

譬如說,以下二種狀況是保戶常誤解的地方。

保戶常問:「我的手腳不靈活,為什麼保險公司說我不符合肢體機能障害?」

因為肢體障害的認定標準,需依照「殘廢程度與保險金給付表」的約定加以審核。

而在保單條款附表就已明確規定「遺存障害」、「喪失機能」等認定的標準。

保戶應參考其標準,而非僅以自身感覺或醫師口述而加以認定。

還有保戶也會常問:「我是因為泌尿系統有結石就醫,保險公司為何說我兩年前就有就醫紀錄,無法給付。」

因為保戶對於就醫的認知,可能是以為一年沒有就醫,就認為沒有問題了。

但對於一些容易復發的疾病,可能會遭保險公司以《保險法》127條,投保前即在疾病中為由,拒絕給付。

建議民眾在投保前,應詳加注意要保書上所詢問的健康告知事項,方可避免投保後就醫誤認可為理賠的爭議。

(資料提供:遠雄人壽)

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