葉文凌/診斷書寫的是醫療事實 不是黃牛說了算

▲▼ 醫療,診斷書,醫生,看病。(圖/視覺中國)

▲醫師非司法警察機關,無法做醫學以外之判定, 診斷書上記錄的就是醫師的醫療診斷內容。(圖/視覺中國)

醫療診斷書之為用大矣哉,不論是請假、請錢、請人,在在都需要,只要牽涉到利益的事就一定很麻煩,會有各式人等紛紛介入,想插手分一杯羹。

診斷書其實很單純,上一欄是診斷,下一欄是醫囑。診斷者也,就是你是什麼病。既然是醫學診斷書,所以一定是醫學的專有名詞,例如:「股骨粉碎性骨折」,絕對不能寫大腿骨斷了很多塊;「開放性骨折」,也不能寫大腿破一個洞,如果醫生這麼寫,他就真的太順性而為。反之,和診斷無關者,就不應該寫在診斷上,例如:你是否因意外而起、內部是否放釘子、放幾根釘子、傷口縫幾針、該休息幾天等等。

診斷書可是你經過一場血光之災,雖不是拋頭顱(那就不是寫診斷書了),至少有灑熱血,終於拿到一紙證明,旁人(保險黃牛)隨便講幾句,就要分掉你好幾成的錢,合理嗎?基本上,病患自己來就診,醫師一定會如實記錄再進行診斷。但醫學浩瀚,隔行如隔山,千萬別要求醫師記錄非他本行之詳細診斷。就像骨科醫師絕對弄不清楚白血病有幾類,也不會很瞭解糖尿病有幾種新分級。

下一欄是醫囑。囑,告誡之義,也就是與醫療相關的告誡動作。基本上,會記錄何時住院、何時出院、作何處置、需休養時間。與醫療相關之事自會如實記錄,如手術內容概況、大約過程等等。但有些事物實非醫囑所能清楚記錄,例如:詳細病程、詳細步驟、詳細回診等。醫囑欄也就區區4到5公分長、十多公分寬,醫師只能在此範圍內作業。若要更詳細者,就得申請病歷。申請病歷也應該是保險公司接受病患申請後,統一向醫院申請,非任由病患向醫師申請。病患申請後,醫師仍需轉由院方處理(現代化電子病歷下,醫師也無權給病患病歷)。

醫師也非司法警察機關,無法做醫學以外之判定,就像股骨粉碎性骨折是外力造成,是哪一類的車禍造成,或者跌倒、被他人踢斷等等,恐非診斷書所應呈現。而何時受傷更是謎中謎,病患送至醫院時間均有記錄,但受傷時間多半是病患自己描述,或是消防隊、警察記錄。當然,模糊空間很多,比如骨質疏鬆症病人走路自行跌倒和被車子擦撞跌倒,骨折可能一樣,但前者出自意外,後者卻非。病理性骨折(如癌症骨轉移)則可能骨質已將斷,恰巧旁邊的機車碰了一下,病患一用力,骨骼立馬應聲斷裂,如此到底算不算意外?這非臨床醫師所能決定是否該理賠,醫師只能忠實呈現事實。

而休養多久更是令人困擾不已。一樣的骨折,一樣的治療,在不同的人、不同的職業會有不同的休養時間。骨骼正常需三個月才能癒合,但是差異性很大,基本上3至12個月都可能,更有約5%~10%的人是不會癒合的。而坐辦公桌的上班族和重度勞動工作者所需的休養期也差異甚大,無法一概而論。

失能和殘障證明更是令人不知所措。失能和殘障標準是官方所訂,醫師只能就病患情況是否符合標準,無法擅自更動。如殘障證明是要求記錄生理活動度是否降至一定程度為判定唯一標準,偏偏有人會說自己已經痛到不能工作,所以符合殘障標準,但這是醫師無法決定的,再盧也沒用。

有些非醫療專業的相關要求更令人啼笑皆非。如傷口多長、縫幾針、打幾根釘子、住院幾日等,現代醫療之複雜早已超過上述要求代表之涵義,叫醫師寫這些東西實在是無意義的。甚至明明是同一個病,卻每個月要求寫一張診斷書。

最後,診斷書務必自己申請,不論勞保、保險、職災,多數手續均十分簡便,委託黃牛代辦,可能理賠不成反而惹來牢獄之災,不可不慎。

●葉文凌,台灣運動醫學會榮譽理事長。以上言論不代表本公司立場。

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