拒賠阿兵哥服役住院255天 壽險業:應該是等退伍

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

▲醫療險理賠案中常見「住院認定」的爭議。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

阿兵哥入伍服役難適應軍中生活而患了憂鬱症,前前後後將近一年時間住院8次共255天,向人壽公司申請住院理賠約39萬,卻遭拒絕。

保戶向該人壽公司購買的壽險附加終身醫療健康保險,其中的住院日額為1,000元。沒想到他服役後,從當年的10月底到隔年的7月上旬還不到一年的時間裡,因「精神官能症、憂鬱症」住院接受治療,分別在三總北投分院、三軍總醫院、高雄國軍總醫院、國軍高雄屏東分院等,合計8段住院期間共255天。

保戶親屬便檢附相關診斷證明書向人壽公司申請255天的住院醫療保險金,卻遭人壽公司以無住院必要性為由拒絕理賠。阿兵哥家人就怒說:「我兒子是聽醫囑才住院治療,保險公司本來就應該依保單契約,理賠我們住院醫療保險金。」

人壽公司則回覆說,從保戶這8段住院期間護理紀錄記載看來,住院期間並無明顯有關精神官能憂鬱症之症狀出現,又表明不想回部隊,就是在等停役。

換言之,住院目的已非單純自醫學上治療之角度考量是否為治療精神官能憂鬱症之必要與否,而兼有因為申請人當時之軍人身分,無法返回部隊,擔心造成部隊困擾及個人調適問題之目的。

此外,保戶住院長達255天,雖或有醫療之需要,但門診吃藥即可,核無住院必要性存在;況縱認有需住院,但依護理紀錄與病歷資料之記載,保戶於住院期間並無明顯有關精神官能憂鬱症之症狀出現,實亦無須住院長達255天等。

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