理賠專員糗大了亂解約拒賠 少看護理紀錄硬誆保戶隱瞞病情

▲▼金融消費評議中心客服中心,接聽民眾詢問金融業等相關資訊給予協助。(圖/記者李蕙璇攝)

▲金融消費評議中心客服接聽民眾詢問金融業等相關資訊給予協助。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

保戶買醫療險前明明是分開住院兩次共9天,才沒有寫在要保書上的告知事項,結果壽險公司沒看清楚資料而誆說保戶撒謊要解約沒收保費又拒賠,鬧到金融消費評議中心才認錯。

該案是因保戶治療腸阻道後向所買的醫療險公司申請理賠,而在保險公司申請調閱病歷資料時,卻發現保戶在投保前3年曾住院連續9天,不符合要保書上所說的7天就要告知事項,而堅持解約、沒收保費與拒絕理賠。

保戶遂求助金融消費評議中心,經委員們諮詢醫療專業顧問後得到了以下的看法,而認定保險公司解約無理,應恢復保險契約及理賠保險金。

而該案保險公司敗訴主因,竟是出在保險公司沒查清事實就誤以為保戶隱瞞,其實確實是兩次不同住院共9天,而非一次住院9天。

1、依本案的原始病歷資料,尤其是「護理紀錄」最具真實性、正確性、精確性。保戶1月25日至2月2日期間,確實曾經出院、再入院,且前後兩段住院診療項目並不相同。

2、第一段住院主要治療項目:病態肥胖症並接受腹腔鏡胃間隔及胃腸吻合手術。第二段住院主要治療項目:左大腿神經痛疑似肌肉拉傷。

3、既然有出院、且有出院開藥,非請假外出,不應將兩段住院天數加總而視為同一次住院。

4、保戶在投保保單時,無前腹腔鏡胃繞道手術之術後後遺症,且術後已逾3年,應能以正常費率承保,無解除保單的理由。

評議委員一致認為,保險公司主張保戶未據實告知,致影響對危險的估計而欲解除保單,經查明根本無此況,認定保戶勝訴。

延伸閱讀

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