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手術認定

民眾去年一整年申訴保險案超過4千件,其中有關於壽險公司理賠爭議案占34%,多是因投保時已有疾病,屬於除外責任的不理賠範圍,或非必要性醫療等原因,其中又以手術認定最多。

壽險業理賠爭議案件中,以「手術認定」為主,別以為接受主治醫師囑咐開刀後,就可以拿著診斷證明書申請保險金,還要先確認是否為除外責任與經過醫療顧問認定手術必要性,才能順利領到保險金。

2018年前三季累計壽險公司遭保戶申訴案件最多的為國泰人壽,而以申訴件數占簽單契約總件人數的比率來看,則是以AIA友邦人壽的申訴率最高,其中以手術、理賠認定及業務招攬爭議最多。

壽險申訴案件中最常見的就是「手術認定」,保戶明明接受醫師診療做了手術,結果保險公司卻認為還可以做別種非手術的治療方法,並說保戶的手術是保單條款中的「美容、整型手術」範圍,屬於無法理賠的除外責任,而引發許多爭議。

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