保險公司醫療不理賠 既往症最常見

▲在醫療理賠上保險公司都會調病歷確認是否為既往症。(圖/路透社)

▲在醫療理賠上保險公司都會調病歷確認是否為既往症。(圖/路透社)

記者戴瑞瑤/台北報導

隨著醫療科技進步與健康意識的提升,根據保發中心統計,國人平均每人有4張健康險保單,但保險局表示,健康險理賠最常見的爭議就是既往症問題,這也是為什麼理賠時保險公司都會要求調保戶病歷,而若發現是既往症,保險公司有權不予理賠。

明明都住院了,出示醫療單據與診斷證明,但保險公司卻還要求調閱病歷?錠嵂保經表示,通常保險公司說要調病歷有2個原因:「是否為既往症」、「是否為短期出險」。從病歷中可以釐清,是否為投保前就有就診相關疾病的病史,若是就屬既往症,保險公司一般不予理賠,除非投保前就主動告知本身有相關病史,保險公司會在條款內註明加費或除外規定,那麼保險公司仍會理賠。另外,若是買保單後2年內就有申請理賠,保險公司會歸類為短期出險,也會查病歷。

保險局表示,在投保前,保險公司都會仔細詢問保戶「是否有既往症」,保戶若沒有誠實告知,一旦保險公司從病歷中發現既往症事實,不管這張保單已經繳費多久,依據保險法127條,保險公司可以不理賠。而依照個資法規定,保險業者若要調閱保戶病歷、健康檢查等個資,都必須用書面或符合電子簽章的電子文件,取得保戶同意。保戶也可拒絕提供,但保險公司在核保時可以不同意承保,或理賠時不同意理賠。

實際上,保險公司在調病歷時,都要先請被保險人在同意書上簽名,保險公司收到簽名後的同意書後,會送交到醫院,再等候醫院的作業流程,至少需要4週保險公司才會收到簡短病歷,接著才會衡量是否理賠,因此才會出現保戶認為保險公司拖延理賠的情況。其實,被保險人可以自行到調閱個人的病歷,通常醫院當日就會提供,理賠處理上會快速許多。

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