生活中心／台北報導
愛滋器捐案調查報告6日上網公開，列出台大醫院人為及作業安全8大疏失，衛生署未在第一時間被告知，但內文未提人員懲處，約談細節及涉案人名也因事涉個人隱私遭刪略，外界看不到全文。行政院衛生署長邱文達指出，這份報告的重點是檢討疏失，供其他醫院檢討改進，衛生署對全案負政策責任，希望年底前能改正，不會把責任推給台大醫院，也沒有提出懲處名單，人員懲處將交由台北市醫師懲戒委員會決定。
報告指出，這起國內器官移植作業發生嚴重疏失案件，8月23日，一名住在新竹男子墜樓之後生命垂危，家屬表達願意捐贈器官並簽署同意書，之後器官勸募醫院台大醫院即於翌日完成器官移植前置作業，並由該院器官移植小組與成大醫院之心臟移植小組於8月25日，分別完成肺、肝、腎及心臟等共5例之移植手術，但至8月26日才發現捐贈者乃是感染愛滋病毒(HIV)病人，兩家醫院除了馬上為受贈者開始使用抗HIV藥物外，亦立即檢討與採取相關措施。
衛生署醫事處長石崇良指出，台大醫院誤將愛滋器官植入病患事件發生後，衛生署邀集專家小組調查，分頭由地方衛生局約談涉案人員，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會分析根本原因，其他小組成員現場訪查器捐流程，今天公布的調查報告未附醫策會的內容，刪除約談提及的人名，但調查小組成員都有看到全部文件。
在這份「國立臺灣大學醫學院附設醫院及國立成功大學醫學院附設醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術事件報告」網路版內文中，沒有出現台大醫院創傷醫學部主任柯文哲的名字，也未提到對柯文哲停業或廢照的處分，但也沒有附上調查小組的簽名。這份網路版內文指出，愛滋器捐者在8月23日腦死，25日器官植入5名患者體內，台大醫院26日發現出事，先通知成大醫院，27日財團法人器官捐贈移植登錄中心才接獲成大醫院通報，衛生署接獲登錄中心通知後，聯絡台大醫院了解事件經過。
調查報告內容披露，事件發生原因包括3大人為疏失及5大作業安全疏失。
人為失誤方面：
1、台大醫院器官捐贈小組之協調師與醫檢師，僅以電話通報檢查結果，且未落實覆誦與確認的作業，協調師將捐贈者的HIV檢查結果註記為（-），並將此項錯誤記錄，鍵入登錄中心的登錄系統中。
2、台大醫院在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，院內器官捐贈小組醫師，對於摘取器官應施行之各項檢驗，其醫囑及開單均未親自參與，亦未親自判讀檢驗結果，逕由協調師鍵入檢驗報告於登錄中心之登錄系統，並且據以執行後續移植作業，明顯違反醫師法亦未善盡醫師與器官捐贈小組醫師的責任。
3、台大醫院醫檢師對HIV篩檢的陽性結果，未能主動提醒協調師與開立該醫囑之醫師。
有關醫院作業系統安全性之缺失方面：
1、台大醫院器官捐贈小組並未納入該醫院之行政管理體系，容易造成人員管理監督缺失。
2、醫院器官之勸募與移植作業，流程規範及執行諸多缺失。
3、針對重大檢驗呈現出異常值，其部門內與部門間，缺乏訊息警示與後續通報機制。
4、台大醫院對於器官摘取、移植手術，術前欠缺再確認及審閱病歷資料機制。
5、器官捐贈醫療團隊協調師之專業訓練亦未落實。
我們想讓你知道…莫非衛生署當白臉，黑臉讓北市醫師懲戒委員會來當？