一群法律專家打臉壽險公司 應給殘廢金卻拿兼差當理由拒賠

▲金融消費評議中心舉辦消費者講座,左起政大教授彭金隆、台北市主任消保官何修蘭、評議中心董事長李滿治、主持人廖慶學、平民保險王劉鳳和。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

民眾下班之餘兼差發生意外導致幾乎全殘欲申請公司提供的團體保險,卻遭壽險公司拒賠。家屬認為儘管非屬正職也應該給予部分保險金,而向金融消費評議中心申訴,結果壽險公司被一群法律專家打臉,認為可以拒賠傷害險,但不能拒賠壽險的失能殘廢金。

ETtoday保險雲報導《上班族跑去兼差出意外傷重癱瘓 卻遭公司團體險拒賠》,受傷的員工正職是在一家電腦公司負責維修等工作內容,因為兼差當焊接工賺外快時受傷,向電腦公司提供的團體一年定期傷害保險及團體一年定期人壽保險申請失能殘廢保險金,而以「未被告知兼差、改變投保的職業等級」理由,拒賠這兩種保險金。

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審理判定:應給付一張保單失能殘廢金

金融消費評議中心委員們皆有法律專業背景,他們經過書面及開會討論審理後一致認為,保險公司可以不理賠第一張「傷害保險」的保險金,但需要理賠第二張「人壽保險」的失能殘廢金。也就是說,保戶這次申訴部分無理部分有理,仍可以領得其中一張保單的保險金。

評議委員表示,保戶在團保保險期間內,確實因兼差工作而有職業類別自第2類變更為第6類之情形。就「團體一年定期傷害保險」部分,契約條款約定職業或職務變更時,保戶或其雇主負有通知義務,其性質屬於保險契約成立後,要保人或被保險人應將「危險增加情形」通知保險人之義務。

但保戶在保險期間內兼差變更職業類別,而且未依約以書面通知保險公司,爾後又因兼差發生保險事故,足證保險事故的發生與變更職業類別所致「危險增加情形」間具有相當因果關係,已影響保險公司的危險承擔範圍。故保險公司主張已超過承保範圍而不負理賠責任,應屬合理。

壽險保費與職業變更無關-拒賠無理

一般「團體人壽保險」的費率不會以「職業類別」作為計算基礎,即便有分別費率,也是以「年齡」和「性別」作為主要計算依據。團險是企業保障員工生活、增進員工福利的工具之一,但並非和工作相關的事故才有提供保障。

況且保戶原本在電腦公司的本業並未異動,仍應該享有團險的保障。因此,保戶雖是在兼差期間發生保險事故致成全殘狀態,保險公司不應以未告知職業類別變更為由免除理賠責任,而應就本次事故給付團體一年定期人壽保險殘廢保險金。

「團體一年定期傷害保險」-保戶敗訴理由

由於保險事故之發生與保戶變更職業類別的危險增加情形間,具有相當因果關係,已影響保險公司的危險承擔範圍,故保險公司不負理賠責任。

「團體一年定期人壽保險」-保險公司敗訴理由

由於費率基礎與年齡及性別相關,和職業類別則不具關聯性,故保險公司不應以保戶未告知職業類別變更為由而拒絕理賠。

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