107條命「檢討書全推給駕駛」!最慘JR出軌事故,揭露病態企業文化

值得省思。

文/紅豆Q粉粿

這兩日最讓人感到沉痛的新聞,無疑就是宜蘭蘇澳新馬車站21日發生普悠瑪列車翻覆意外,造成18人死亡、183人受傷...有不少鐵道迷、網友想起10多年前發生的「JR福知山線207系快速列車」重大事故,將兩件事做對比。

時間倒轉至2005年4月25日,JR西日本福知山線(即JR寶塚線)207系快速列車行駛於塚口站至尼崎站間彎道時,前五節車廂突然脫軌,頭兩節車廂還硬生生撞進鐵道旁一棟大型公寓裡,情況相當慘烈,共計107名乘客死亡、562人受傷,為日本史上最慘痛的鐵道事故之一。

當時,對於事故原因眾所紛紜,起初,有些媒體搶著報導,是因鐵道上有輛白色小客車導致出軌,後來也有目擊者表示,有人在鐵軌上放石頭,但事後這些說法都被警方否定。

一直到兩年後,也就是2007年,鐵道事故調查委員會才公布最終檢討報告,長達200多頁的檢討書,直接統整一句,「都是年輕駕駛員轉彎速度過快導致」。

檢討書中指出,此事故肇因於常見的「轉彎速度過快」,事發當下列車以時速高達116公里的速度過彎,遠超過限速標準時速70公里,且當時沒有任何外力干擾司機駕駛、列車行進。

然而,把一切過錯和百條人名全卸責給一位年輕駕駛員,引起日本更大的輿論反彈!不少專家學者開始接露日本JR的經營和職員管理問題,學者們分析後,列出以下兩點…

1.內部「日勤教育」惡習
根據調查指出,JR西日本除了要求職員、駕駛員,必須研讀與自身業務毫無相關的社內不成文規定,還要求定期撰寫心得報告、清潔車輛或打掃廁所之外,甚至因「輩分關係」,經常發生學長暴力懲罰學弟事件,導致許多職員罹患身心疾病、工作壓力甚大。

2.設備老舊
2005年事發時,JR西日本的自動列車停止裝置(Automatic Train Stop,ATS)依然採用舊式的ATS-SW型,原本必須加裝速度查照(speed check)設備才能起作用,但調查發現,JR西日本沒有在出事的彎道上裝設此設備。

再細調查後發現,列車翻覆前,駕駛員已於前幾站涉及多次業務過失,且曾因速度過快使得ATS啟動,導致列車於站前提早停止。他因擔心業務過失,會使得自己必須接受「日勤教育」。

所以,在駛離寶塚站時,多次用無線信號機試圖向車掌確認,是否已經向上層報告先前的業務過失紀錄?然而,在與車掌確認的過程中,也使他分心,導致進入下一站伊丹站時,列車又超過停止線72公尺。

隨後駕駛為了追回列車誤點時間,而把時速推至最極速,因此,在通過塚口站後,來不急剎車而高速進入彎道、導致脫軌事故。

一連串的原因、顧慮、錯誤,最終讓100多名乘客喪命…

而此事件也讓日本社會及企業,開始改善不合理的企業文化,以及避免上對下屬有不合理的懲處,或是給予過大的身心壓力。

延伸影音...

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