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金融消費評議中心

丙式車體損失險的保戶申訴轎車撞及小貨車與護欄毀損全車,產險公司僅同意理賠遭小貨車撞損的左側車身,拒絕全賠相當不合理。該案經金融消費評議中心認定,保戶主張有理,產險公司應理賠全損保險金。

一家人壽公司審核保戶做椎間盤突出治療每月住院手術共4次,以可門診手術且超過標準拒賠醫療險。而受理保戶申訴的金融消費評議中心委員則是詢問醫療顧問意見後,支持保險公司判斷,難為保戶找到須理賠的依據。

有位保戶因頸、腰椎間盤突出,平均每月就住院接受高頻熱凝療法手術共4次,欲申請醫療險理賠卻遭保險公司認為,該手術可門診完成,且次數已超過全民健康保險局規範4倍,過於頻繁異常而拒絕。

一位車主因未注意車前狀況且涉嫌超速,撞上違規穿越馬路的行人,釀成死亡車禍。車主同意316萬元和解,未料產險公司表示未在和解書簽名同意,僅願給付保險金250萬元。

年改新制上路,保險圈紛紛搶進軍公教族群,推出適合需求的保單,除了擴大長照、醫療險的保障之外,有的民眾還想透過保險工具規劃退休的現金流。

金融消費評議中心委員、政大保險系教授彭金隆觀察,許多民眾會為了買200元的東西認真殺價,而買保險是關於一輩子的幸福,有許多人沒有認真做功課,也有許多願花時間投資自己。

有保戶罹患癌症後也想申請長照險理賠,有的是因為醫生說要休養一年無法工作便去申請長照險,最後都遭保險公司拒賠,原因出在醫生說的、保戶自己想的,和保險公司賣的可能非相同的保障範圍。

金融消費評議中心評議委員、政大保險系教授彭金隆提醒民眾,買任何保險保單時,一定要確實填寫要保書上的健康告知事項,因為保險公司必詳查每個理賠案件,避免發生爭議。尤其是涉嫌詐領保險金案,更讓保險公司嚴加防堵。

理賠金的認定多寡是保戶和保險公司最常見的一種糾紛,其中關於實支實付醫療險的理賠,就有保戶誤解為真得是花多少就賠多少,因為認知與保單條款定義落差,引發許多爭議。

金融消費評議中心半年來受理近2千件的保險申訴案,其中壽險業常見爭議為手術認定等的理賠案,評議委員、政大教授彭金隆常聽到申訴民眾說「我以為」、「我覺得」而其實不了解保單條款意義,等被拒賠時才恍然大悟。

保戶申訴保險公司案件中常碰到一種狀況,就是保險公司和保戶之間常雞同鴨講,雙方各說各話。其實,如果仔細對照保單條款及文件上面的簽名等,就很快地可以把案情查個水落石出。

有位保戶因為用保單借款未依約還錢,而遭保險公司說有寄掛號信通知保戶快點處理免得保險失效。可是保戶沒接到保險公司的掛號信,業者卻硬說有,還好最後中華郵政還了保戶的清白,才讓保戶的防癌險恢復效力。

民眾反映只是用自己的防癌險保單向保險公司貸款,沒想到借個幾年之後,保單竟然變成無效,連申請復效都被保險公司拒絕,嚇得保戶說以後都不敢再向這一家保險公司買保單了。

產壽險業者語重心長分析,會出現職業級的保險申訴黃牛,主要是民眾提出申訴案是無須負擔任何費用,業者負擔每件的評議調處費用平均1~8萬多元左右。而業者曾建議是否可以酌情向保戶收取部分費用,目前是未被採納及考慮。

保險公司現在一接到主管機關或是金融消費評議中心通知的申訴案,就猶如聽到裁判鳴槍起跑,與時間競賽,原因出在「申訴綜合評分值」這一個金箍咒枷鎖。

產壽險界發現保險申訴黃牛氾濫,金管會主委顧立雄對此表示會再多加了解,也以法律人分享經驗,面對保戶反映問題,保險公司審慎妥善處理,如果業者錯了,要趕緊更正,反觀若是民眾故意無理的要求,深入調處也會加以釐清誤解。

網友對於「民眾買基金慘賠300萬,怪罪理專沒通知」的新聞報導,有人認為銀行應依佣金22萬退還部分費用,也有人說如果你今天賺了300萬,會分給理專嗎?換位思考皆有不同看法。

民眾說銀行未在基金虧損時通知贖回,索賠300萬,卻遭銀行否認有通知的義務,並說民眾屬於「積極型」投資人,應了解投資風險,卻因為一張紙露了餡,導致結果翻盤。

現在銀行成立保險經紀人或是保險代理人公司,銷售投資型保單,民眾購買時要多注意對帳單及贖回基金的約定。若是申購基金,虧損300萬時來不及避險時,因為合約上都有清楚標示「盈虧自負」等的風險警告,恐難要求銀行負責。

有個保戶因為失能(殘廢)向保險公司申請理賠及豁免權,卻遭保險公司少賠6個月,還好這個保戶的病歷資料經過多名資深醫師了解評估後,支持保戶的主張,而讓保險公司改變心意同意支付保險金及退還保費。

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