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拒賠

根據金融消費評議中心統計,7年來其受理民眾申訴案的紛爭解決率,曾從50%提高到64%,而平均約為59%,已超過半數以上。

民眾2年前幫愛車購買丙式車體損失保險,主張有天晚上開車行經快速道路時與重型機車相撞出車禍,結果承辦員警製作筆錄時卻記載為「自撞」,讓產險公司認為非屬車碰車的理賠範圍內,而以此為除外責任拒絕理賠,氣得保戶提出申訴。

418地震全台多處傳出災情,有列管危樓傳出傾斜,新生南路、信義路口等地外牆發生磁磚掉落,還有辦公室天花板輕鋼架掉落等災情陸續傳出。再次讓民眾關切自己的住宅、辦公大樓等相關地震險中「龜裂」輕損時的保障與理賠條款。

保戶出車禍切除了脾臟後向產險公司申請強制汽車責任保險「脾臟切除者」的失能殘廢金,卻遭保險公司拒陪,保戶認為勞保都可理賠,強制車險卻不理賠,實在不合理,而向金融消費評議中心申訴獲得勝訴。

計程車運將轉彎未禮讓直行車而發生擦撞,撞凹了車花了一筆修車費,原本想透過乙式車體損失險理賠這筆開銷,卻沒想到駕照竟過了審驗期註銷,根本不能開車上路,即使申訴產險公司無理拒賠也遭專家搖頭難幫忙。

車險不會理賠無照駕駛所發生的車禍,而駕駛不小心因為車禍受傷想申請意外傷害險,安達產險提醒有3種狀況則會遭到拒賠。

計程車司機開車轉彎時不慎撞到一輛直行汽車,而欲向自己所投保的乙式車體損失險申請理賠汽車維修費而遭拒,原因是其職業駕照超過審驗期限而被註銷,等同於是無照駕駛,不符合保險理賠條款範圍內。

保戶買醫療險前明明是分開住院兩次共9天,才沒有寫在要保書上的告知事項,結果壽險公司沒看清楚資料而誆說保戶撒謊要解約沒收保費又拒賠,鬧到金融消費評議中心才認錯。

民眾下班之餘兼差發生意外導致幾乎全殘欲申請公司提供的團體保險,卻遭壽險公司拒賠。家屬認為儘管非屬正職也應該給予部分保險金,而向金融消費評議中心申訴,結果壽險公司被一群法律專家打臉,認為可以拒賠傷害險,但不能拒賠壽險的失能殘廢金。

保戶車禍導致左手輕癱無力提重物,申請強制車險失能(殘廢)保險金竟遭產險公司拒賠。但經金融消費評議中心詢問醫療專家再對照給付標準表,應予以理賠,認定保險公司拒賠無理。

強制車險理賠爭議常見失能(殘廢)等級認定問題,就有位保戶車禍導致左手較無力提重物、工作等,申請保險遭到拒賠而提出申訴。

金融消費評議中心近幾年陸續接到多起孕婦懷胎30多週赴美國旅遊,在當地緊急剖腹生產後,返國申請理賠旅平險等相關醫療保險金而遭拒絕的爭議案,都是須視出國前的產檢病歷及疾病潛伏前等因果關係而定,而非以「身體不適、美國醫生診斷」為依據就一定可獲理賠。

資深保險業務員表示,隨著民眾的財產管理風險意識漸升,對於居家綜合保險的保單商品詢問度也增加,但要提醒投保前務必詳實告知其使用狀況,避免發生事故時遭到低賠或是拒賠。

懷胎32週的孕婦出國旅遊卻在當地剖腹生產,欲申請海外突發疾病醫療保險金,遭保險公司以其投保前的產檢病歷,記載胎位尚未轉正而非突發疾病,拒絕理賠。

長照、失能險理賠「失智症」的時間點可能會與民眾心中想像的不同,基本上有等待期之外,還要對照保單條款的理賠定義,並非是在醫生一確診為失智症時就可以拿著診斷證明書獲得壽險公司給付保險金,通常會有時間差異。

壽險公司以保戶投保時未告知吃過抗血壓藥,也沒說就醫曾量出血壓過高為由,單方面解除保險契約且拒賠住院醫療金,遭金融消費評議中心委員認為不合理,判定須回復保單保障及給付保險金。

保戶向壽險公司申請住院醫療金卻因為有服用抗血壓藥物,而直接遭解除契約及拒絕理賠,原因為在投保填寫要保書時沒有誠實詳細告知過去5年內曾因高血壓用藥。

針對多起保戶跌倒卻無法順利領到意外傷害險的保險金,金融消費評議中心委員建議民眾在發生事故時儘可能要確實描述發生經過及身體狀況,便於醫師診療時的多角度觀察,以避免不必要的爭議。

民眾跌倒後因腰部疼痛開刀治療,保險公司卻拒賠意外險,而過去也曾有孕婦打掃陽台不慎跌倒而申請醫療險遭到拒賠,關鍵都在於引發治療的關建到底是意外事故造成還是疾病。

有位高齡孕婦打掃陽台不慎跌倒導致出血,向保險公司申請醫療險理賠卻遭拒絕,改向金融消費評議中心申訴,最後也因其主張的「懷孕合併子宮早期收縮」安胎及手術,難認定與意外傷害有關,無法同意理賠。

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