金管會發函「微創手術」需給付 不打官司得不到理賠

保險達人王惟指出,微創手術至今保險公司是「你不告、我不賠」。(翻攝畫面)

圖文/鏡週刊

因為保險公司拒絕理賠微創手術,引發不少理賠糾紛,甚至告上公堂,對此,金管會曾發函,要求保險公司必須給付「替代性手術」,儘管如此,消費者不打官司,保險公司絕對不會理賠,「保險達人」王惟曾幫親友打贏官司,理由是全民健保2004年開始規定,醫院收據必須載明支出明細,這才出現「處置」字眼,之前都有理賠,顯然業者是抓緊對自己有利的文字,找藉口拒賠。

「保險達人」王惟指出,因為保險公司在契約未載明的情況下,事後才拒絕理賠微創手術,引發不少理賠糾紛,甚至被消費者告上法院,但保險公司的態度還是相當強悍,不賠就是不賠,告得贏再來談!

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甚至,某些保險公司,開始在醫療保險契約訂定新條文,內容大約是「如果醫療項目屬健保局規定之「處置」範圍,不予理賠或另依本契約約定內容之處置項目給付保險金」。

事實上,層出不窮的理賠糾紛,也驚動主管機關金管會,該會曾發函給各保險公司,要求「替代性手術必需給付」,也就是說,若被保險人罹患之疾病屬於給付範圍(有收取保費,並承擔危險對價關係之存在)且醫療行為有高度替代性者,應「從寬認定」理賠,但金管會的函文屬於解釋性,並非強制命令,各保險公司還是「不告不理」。

王惟曾幫親友打贏好幾起微創手術理賠官司,他說,他在訴狀說明,1995年全民健保開辦之前,就有微創手術,當時也是有理賠的,一直到2004年,健保局規定醫療院所提供給患者的收據,必需載明各項支出,例如藥費、診療費、器材費、雜費…等。

金管會曾發文請各保險公司「替代性手術」必需給付。(讀者提供)

而這時候業者才發現到,原來健保局的內規把外科手術分為「手術」與「處置」,這等於平白無故撿到槍,當然不肯放過,王惟強調,如果沒有開辦全民健保,保險公司會知道有「處置」這個名詞?事實上,在醫界普遍認知,微創手術就是手術。

除了王惟之外,也還有其他要保人打贏官司,因此,保險公司儘管還是無比強硬,但態度稍有改變,你不告,他絕對不會理賠,告了,業者會與原告談和解,多少賠一些,盡量不要留下敗訴資料。

王惟指出,多數的微創手術理賠糾紛,都是「手術型」(必需每年續約)或「終身型」(繳費10到20年,期滿終身保障)的保單,因這兩類保單容易隱藏風險,他建議簽約前應仔細詳閱條文,或者,購買「實支實付」型的保單比較單純,但同樣也得詳閱契約,審酌理賠項目內容,他透露,「實支實付」型保單並非搭配壽險,比較便宜,業務員佣金也低,通常不主動推薦,消費者應多參考各類行保險產品,別傻傻人家推銷什麼就買什麼。


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