▲運安會調查普悠瑪出軌事故,21日公布事故事實資料。(圖/記者徐文彬攝)
記者李宜秦/台北報導
2018年10月21日發生普悠瑪列車出軌事故,造成18人死亡、17人重傷。運安會今日公佈事故事實資料,運安會鐵道專業小組專委李綱指出,事故車輛司機員尤振仲當時忙於排除故障,搞不清楚動力消失原因,誤以為ATP故障,列車出軌前一刻忙於重設電門,未注意到列車時速140公里過快,過彎時未煞車導致出軌。
李綱表示,事故列車當天由屏東潮州發車北上,在屏東到樹林調車場路段時,是另一名司機員,經查發現,前一名司機員交接前,列車就有出現空壓機強制停止的狀況,也有出現警告聲響,但這名司機員沒有注意到故障,因此未回報搞調度員。
到了樹林調車場後,尤振仲接手駕駛,開過七堵後第一次出現MR壓力不足,列車無法輸出動力,但尤振仲當時不知道原因,僅是不斷調整電門把手,試圖排除故障,雖然某段時間成功填補壓力,但很快又出現動力不足,他在當日下午3點47分第一次停車,但沒有回報。
▲▼ATP隔離後限速標與車速關係圖。(圖/記者李宜秦攝)
事後陸續出現七次壓力不足情況,過程中尤振仲為了找出原因很忙碌,包括調整電門把手、調整司軔把手、通知調度員,在下午3點54分時,就已出現超速情況,下午4點7分檢查員上車檢查後,他認為是空壓機跳開,竟是去檢查空調冷氣,李綱直言「蠻奇怪的」。
下午4點17分時,尤振仲試圖降集電弓以恢復動力,但他沒有遵照標準程序,抽出鑰匙,此時的故障排除並不完整。接著他便關閉了ATP,之後列車介面出現「ATP故障」,但其實是被關閉,介面還出現車間通訊異常,此時尤振仲不斷與調度員通話,誤以為ATP故障。
李綱表示,尤振仲一邊開車,一邊排除故障,沒有注意到列車速度很快,當中曾向調度員表示想要換車,兩邊卻雞同鴨講,到了過彎的部分,由於當時ATP沒有運作,導致傾斜系統無法知道要過彎,才導致傾斜系統運作變慢。
李綱表示,快翻車前幾秒速度仍維持140公里,到了翻車最後一刻,尤振仲去拉下電門把手,試圖排除故障,卻沒有減速煞車,導致列車還沒進入最彎道的地方,右側車輪就浮起翻覆。
李綱表示,看投影片有顯示,超速次數很難講,因為速限設計(看圖),路段限速是紅色,只要灰色超過紅色,就是司機有超速。可以看到快翻車的階段,司機一路都沒有減速,且這段ATP已關掉,但電門把手又推到最高,即便他馬上拉電門把手減速,但這麼大噸位的車輛,也很難在一秒鐘內煞下來。
李綱表示,根據電門把手訊號,就是很明確沒有減速就翻車,但從電門把手訊號最後一刻有顯示有往下想減速,但來不及,解讀出來的部分,速度是看到來不及。
▲普悠瑪出軌事件經過摘要。(圖/運安會提供)
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