理賠最多爭議/手術險不是有開刀就一定給 還得過這二關 

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

壽險業理賠爭議案件中,以「手術認定」為主,別以為接受主治醫師囑咐開刀後,就可以拿著診斷證明書申請保險金,還要先確認是否為除外責任,以及經過醫療顧問認定手術「必要性」這二關,才能順利領到保險金。

財團法人金融消費評議中心為金管會經費補助的一個單位,專門免費為民眾處理保險、銀行、證券期貨業等的消費申訴案。根據最新公布去年一整年共5,240件申訴案中,保險業就佔了4,407件,銀行業638件,證券期貨業188件申訴案及電子票證業計7件。

而進一步分析民眾申訴人壽公司案件中,理賠類以手術認定的爭議最多,而非理賠類的則是以業務招攬爭議最高。

除外責任明列「美容、整型手術」

金融消費評議中心委員們表示,壽險申訴案件中最常見的就是「手術認定」,保戶明明接受醫師診療做了手術,結果保險公司卻認為還可以做別種非手術的治療方法,譬如說有的保單條款中除外責任明列「美容、整型手術」,就是屬於無法理賠的範圍,民眾卻以沒看保單不知情為由而申訴。

就有位保戶因咀嚼功能受影響看診,結果醫師診斷說咬合不正需要手術治療,但醫界通常會認為不會影響發音、咀嚼功能的話,不一定要開刀,其實還可以做其他矯正治療,再進一步了解發現保戶做的手術一旦屬於美容整型手術,便會歸於排除理賠的範圍內。

須認定為必要性手術才理賠

因為隨著醫療技術變化,有的門診可做的雷射手術,或是血管氣球擴張、心臟支架置放等,有的保單商品會列在除外責任,也就是不理賠的項目中。

民眾購買此類手術險保單時,務必多了解「理賠手術範圍」的定義,要了解「不是開刀就是可理賠手術險」,還有理賠申請書還須先經保險公司聘請的醫療顧問審查,對照醫界一般看法及醫療文獻等,才能「認定這個手術是必要性的治療」這一關鍵,才會依保單條款給付保險金。

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