車禍癱瘓竟遭拒賠 專家:產險公司對錯標準,應給。

▲▼車禍。(圖/取自免費圖庫pixabay)

▲車禍示意圖。(圖/取自免費圖庫pixabay)

記者李蕙璇/台北報導

保戶車禍導致左手輕癱無力提重物,申請強制車險失能(殘廢)保險金竟遭產險公司拒賠。但經金融消費評議中心詢問醫療專家再對照給付標準表,應予以理賠,認定保險公司拒賠無理。

金融消費評議中心委員表示,該案的產險公司拒賠理由是認為保戶車禍受傷後的左手上肢復健狀況,並不符合強制車險失能(殘廢)給付標準表所列的「一上肢遺存運動障害者」,因此未給付失能保險金。而到底這樣對照解讀是否正確,也就成為相關醫療專家研判的主要關鍵。

評議委員表示,依據保戶提供的神經外科的門診病歷記載,其左上肢仍麻痺,再看其勞工保險失能診斷書,左肩肌力0分,左肘肌力3分,左腕肌力4分。

由這些門診病歷及診斷書研判,保戶的左腕肌力為4分(正常肌力為5分),應未喪失生理運動範圍的三分之一,因此不符合當時的強制車險失能給付標準表所列的「一上肢遺存運動障害者」的規定。

但委員強調,雖然不符合「一上肢遺存運動障害」,還是要看是否符合強制車險失能(殘廢)給付標準表所列其他項目?

依據保戶住院時的核磁共振檢查顯示「第5/6頸椎、第6/7頸椎椎間板突出及第5頸椎處硬膜下出血」,後續門診追蹤病歷記載「左上肢單肢肌力減弱」,治療約10個月後,接受神經生理檢查顯示「第5/6頸椎神經根病變合併神經髓病變」,車禍1年後診斷書記載「左上臂輕癱,無法進行粗重工作」。

保戶受傷至申請失能殘廢保險金已近一年,殘障鑑定書也有敘述「左上臂肩關節肌力為0、肘關節肌力為3、腕關節肌力為4」,其狀況可符合強制車險失能殘廢給付標準表所列「一上肢三大關節中,有一大關節喪失機能者」之障害項目,保險公司仍應予給付失能殘廢保險金。

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