1級植物人到11級最輕微中樞神經受損 失能分程度理賠

▲▼台灣人壽說明失能險與長照險的注意事項。(圖/記者李蕙璇繪製)

▲台灣人壽說明失能險與長照險的注意事項。(圖/記者李蕙璇繪製)

記者李蕙璇/台北報導

近日保險業務員圈內的一項熱門討論話題,就是長照險、失能險能不能理賠失智症?壽險公司商品部主管說只要符合條款約定即可理賠,資深理賠部主管則說「不一定」,甚至還有的人壽公司說長照險比較會理賠,眾多說法都有,而最終都是建議民眾選擇投保前,要先看懂保單條款定義,並可隨時洽保險公司0800免費客服詢問。

台灣人壽表示,長照險、失能險如何理賠失智症,從保單條款可以了解這兩類保障範圍的差異。長照保險的「長期照顧狀態」,是指被保險人符合契約條款約定的生理功能障礙或認知功能障礙之一者。

其中生理功能障礙指進食障礙、移位障礙、如廁障礙、沐浴障礙、平地行動障礙及更衣障礙等6項日常生活自理能力(ADLs)需符合其中3項(含)。

認知功能障礙則指被保險人經專科醫師診斷判定持續90日(含)以上,仍為持續失智狀態,並有分辨上的障礙,且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)或簡易智能測驗(Mini Mental State Examination, MMSE)達中度(含)以上者。

失能險,則是依「失能程度與保險金給付表」來判定,評估是否已造成中樞神經障害及日常生活活動及工作能力減損情形來判斷是否失能。

例如,從最輕微的中樞神經系統局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動的11級失能;或者終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理的3級失能;到最嚴重的植物人狀態,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照顧則為第1級失能。

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