我的主治醫師說住院被打槍 評議委員一面倒支持拒賠保險

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

一家人壽公司審核保戶做椎間盤突出治療每月住院手術共4次,以可門診手術且超過標準拒賠醫療險。而受理保戶申訴的金融消費評議中心委員則是詢問醫療顧問意見後,支持保險公司判斷,難為保戶找到須理賠的依據。

保戶向金融消費評議中心申訴指出,因為頸、腰椎間盤突出,經醫師診斷需住院手術治療。後來因為工作需常搬運重物而經常復發,便連續4個月都到醫院接受「高頻熱凝療法」手術,以減輕不適感,而每次手術住院2天共住院4次之後,向保險公司申請健康醫療險理賠住院手術,卻遭無須住院、超過標準為由而拒賠。

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金融消費評議中心受理此案交由委員會,根據相關書面、醫療顧問專家等意見後做出評議,結果未如保戶所願能獲得醫療險理賠住院保險金。保戶可以選擇不接受此評議,改向法院提起訴訟,金額50萬元以下則為小額訴訟,約3個月完成審理判決。

評議中心委員認為,參照高等法院判決,面對保險契約所生權利糾葛時,應立於整個危險共同團體之利益觀點,不能僅從契約當事人之角度思考,若過於寬認保險事故之發生,將使保險金之給付過於浮濫,最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益,有違保險制度之本旨。

因此,保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」的意義,解釋上「不應僅限於實際治療醫師認定有住院必要性」為主,而應以醫界一般、較為普遍的治療做法,作為具有住院的必要性判斷基準。

經諮詢中心醫療專業顧問後認為,「高頻熱凝療法」目前在英美各國及國內各大醫院均屬「門診手術」,採局部麻醉,過程約30分鐘,做完治療後,留院觀察30至60分鐘後即可返家,不需要住院治療。

此治療方式為頸、腰椎間盤突出患者的保守性治療方式之一,就如同醫療實務上,包括口服止痛藥物、注射、復健牽引等,均為常用的保守性治療方式,依Mayo-Clinic醫院資料,高頻熱凝療法效果可維持6至9個月,因此施作的間隔時間至少半年。

評議中心委員從保戶提出的4次住院資料,了解其住院期間都僅接受頸椎及腰椎高頻熱凝療法,沒有出現併發症,應可於門診手術即可,不需要住院治療,依此支持保險公司主張該案保戶住院治療不具住院之必要性。

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