常搬重物椎間盤突出 住院手術4次遭保險質疑過多拒賠 

保險,理賠,保險公司,險種,保平安示意圖。(圖/達志/示意圖)

▲醫療保險理賠爭議常出在門診、住院的差異及必要性。(圖/達志/示意圖)

記者李蕙璇/台北報導

有位保戶因頸、腰椎間盤突出,平均每月就住院接受高頻熱凝療法手術共4次,欲申請醫療險理賠卻遭保險公司認為,該手術可門診完成,且次數已超過全民健康保險局規範4倍,過於頻繁異常而拒絕。

保戶向金融消費評議中心申訴指出,因為頸、腰椎間盤突出,經醫師診斷需住院手術治療。後來因為工作需常搬運重物而經常復發,便每個月都到醫院接受「高頻熱凝療法」手術,以減輕不適感,而手術住院2天,共住院4次。

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保戶進一部描述所接受的高頻熱凝療法,是將探針刺入神經內,用電療方式燒灼神經,達到阻礙神經傳導、減輕疼痛的目的,是一項治標的手術,無法痊癒,效果因人而異。

而且這項手術施作時,未注射麻藥,所以非常疼痛,導致無法正常開車及行走,確實有住院的必要,也符合保單條款的住院約定。

保戶認為保險公司卻說這項手術可以在門診進行,無住院的必要性,拒絶理賠保險金不合理。

保險公司則回覆說,現今專門施作高頻熱凝療法的醫院多可以門診手術完成,傷口只有針孔大小,不會留下痕跡,也不會影響正常生活,手術後2天內會感覺些微的針感,為正常現象,術後數天疼痛會些許的回復,在一週後達到最好效果。

而且再參考全民健康保險給付項目「高頻熱凝療法Radiofrequency coagulation」,有關醫院申請健保治療次數與限制同區域重複治療以間隔6個月以上為原則,並應附施予高頻熱凝療法後的衛教紀錄與疼痛量表。

個案病情如需於3~6個月內區域重複施行者,應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄。

保險公司因此認為,保戶因頸、腰椎間盤突出,平均間隔1個多月就到醫院接受高頻熱凝療法的頻率,已超過全民健康保險局規範次數的4倍,且未有精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師的治療評估紀錄,實在已超過合理治療的頻率,若有相關治療評估紀錄可再提供保險公司便於審核。

保險公司強調,有鑑於高頻熱凝療法可以門診手術施作,加上保戶無合併其他疾病,又以自費身分住院,因此無法認定有住院的必要性,為了維護全體保戶的公平合理與保險的對價平衡,判定無法給付保險金。

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