專訪/我們聲援司機,就代表要怪調度員?局長、部長下台根本沒用!

我們想讓你知道…「問題沒有一天真正解決,就會一直存在。」

▲普悠瑪,台鐵,出軌,新馬站。(圖/記者柳名耕攝)

▲普悠瑪翻覆後,台灣人到底意識到了甚麼?(圖/記者柳名耕攝)

記者曹悅華/專訪

「問題沒有一天真正解決,就會一直存在」鐵道情報總編輯古庭維語重心長地說。普悠瑪翻車事故鬧得沸沸揚揚,各式各樣的聲音迴盪在耳邊,挺誰不挺誰、誰該被公審、誰應該下台,難道我們聲援司機,就代表要怪罪調度員?台鐵局長、交通部長一句下台請辭台灣的交通就會更好?其實,這些風向都是一時的,沒有找出及解決的問題才是永遠的。

古庭維說,現在外面的聲音幾乎一面倒向司機,很多人在幫尤振仲說話,這些舉動都沒有對錯,錯的是現代人聲援司機以後,把問題丟給了調度員、丟給了列檢員、甚至丟給了宜蘭才上車的菜鳥車長,官員各個躺著也中槍。他嘆了口氣,「把責任歸咎於少數人是台灣人的壞習慣」,而他認為真正要檢討的,是背後體制的缺失,而不是對任何一個人檯面上看見的人,用輿論加以霸凌,讓這些人成為眾矢之的

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而針對這次普悠瑪翻覆,古庭維想用「瑞士乳酪理論」(Swiss Cheese Model)來談,簡單來說這個理論是在說一起大型事故之所以會發生,只是因為湊巧地穿過每道防線的漏洞,以切開後充滿孔洞的起士來說明,今天有道光線從起士最左邊剛好穿過所有縫隙來到了最右邊,單純是種巧合,而這些巧合剛好就組成了事故;也就是說,其實只要避免其中一個環節出錯,就不會有「步步錯最後引發不幸」的產生

▲普悠瑪駕駛室。(圖/網友提供)

▲古庭維說,在5個環節中只要能避免1個,悲劇就不會發生,但這不會是個人的問題,而是整個體制所導致。(圖/網友提供)

以此次事故來說,從樹林站出發的時候明知道車況不好,就不應該讓火車出發;在大溪站重開機時把ATP打開後面就不會發生事故;列檢員在宜蘭站上車如果有確實把問題解決,或是繼續留在車上做檢修,司機也不會忙於故障排除而忽略了速度;到了羅東調度員問是否關掉ATP,若雙方有一個人堅持在冬山站把車停下來打開ATP,也許就不會有事故;最後在新馬站時如果司機能確實分辨速度,將限速控制在75內,就不會造成嚴重死傷。以上5個環節全部都是起士的孔洞,只要在任何一個動作上更加確實,整起不幸就能避免。

不過,古庭維也強調,提出種種的原因,並不是要譴責個人,而是要民眾去反思,背後疏失的真正原因為何。他認為是台灣鐵路管理局整個體制所導致的人力不足、訓練不足及技術傳承不足所致,以司機無法精準辨別當下時速和調度員無法有效指揮的狀況來看,不應該歸咎於當事人本身而是要正視訓練不足問題;而火車一直以來備料不足,維修能量又沒辦法提升,就跟技術傳承不足和人力不足有所關係。

因此,古庭維呼籲政府應該去台鐵現場深度觀察,看工作上的分配、工作量的多寡等等,而不是作秀式地考察,唯有長時間投入,才能看到現場最真實的狀況,比起不斷攻擊台鐵特定人士跟撤換掉相關官員,這才是對症下藥的作法,另外他也提醒,現在是台鐵「公司化」的良好契機,在各方面迅速作提升和改進,才能避免重演悲劇。

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