醫師開這一刀 診斷證明書也失靈 保戶想拿理賠金 難呀

▲醫護,開刀,手術室。(圖/Pixabay)

▲民眾以為醫療費都可完全獲得保險理賠,可能因為認知差異而事與願違。此為示意圖。(圖/Pixabay)

記者李蕙璇/台北報導

保戶真的要了解買的住院、手術健康醫療險的保障範圍及定義,誤認為只要有醫師診斷證明書,保險公司會通通賠,其實從很多案件可以看出,保戶以為應該賠的,結果到了專家、法官那邊多說,可能無法賠。

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前一篇我們提到保戶說接受醫師診斷,全身麻醉做上下顎切斷矯治手術(LefortI骨斷離術、下頷骨斷離術),卻遭保險公司以非必要治療方式拒絕理賠。保險公司還說,其實這是屬於美容、整型手術的範圍內,為手術保障的除外責任,也就是不會理賠的項目,依約無法支付手術保險金。

保戶便再向金融消費評議中心申請評議,只是看到處分書上寫的結果,竟然與保險公司所說的雷同,也就是說,保戶想要拿到這筆手術保險金,恐怕不容易了。

▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

▲▼財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

金融消費評議中心表示,這個案子交給醫療顧問後,他們從保戶提供的相關診斷證明書、病歷、保單條款等資料後,判斷保戶的咬合不正情形,還沒有影響到發音、咀嚼等基本功能。

也就是說保戶接受的手術,其實是屬於保單約定的「美容手術、外科整型」事故,非為重建其基本功能所作的必要整型,而做出以上無法有利保戶的認定。

為什麼連金融消費評議中心的醫療顧問都會這樣子認定呢?民眾可以思考注意這二個關鍵點。

首先,民眾要了解條款上所說的「除外責任」約定。

保單上面這樣子寫,「被保險人因下列事故而接受手術、或住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任:一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。」

因此,保戶如果因為美容手術或外科整型接受手術或住院診療,保險公司是不會支付以上項目的保險金,但如果是為了重建基本功能所作的必要整型,保險公司就會理賠。

好,明明是醫師診斷說需要做的手術,保戶如何知道那是美容、整型手術,要如何了解所做的不是必要性的手術?

我們就要從這一點來看,當保戶在手術前有咬合不正的狀況,達到影響咀嚼發音功能障礙的程度時,所做的手術治療,是不是必要性及可以重建基本功能嗎?

金融消費評議中心的醫療顧問就認為,通常民眾咬合不正的分類可分三型。

第一型是牙齒排列不整齊或顏面有歪。第二型為下顎牙齒內縮(暴牙),第三型為下顎牙齒比上頷牙齒外突(戽斗)。

第二型及第三型會影響咀嚼功能,所以做手術是有必要性的。

但這個保戶的咬合不正是屬於第一型,不會影響發音、咀嚼功能,醫療界通常會認為並非必要做手術,可以做其他矯正治療,所以保戶做的這個手術,應屬美容整型手術。

因為醫療技術的變化,民眾以為有動刀或是做了血管氣球擴張、心臟支架置放等都是手術範圍,保險公司理應支付保險金,其實要仔細閱讀及了解你的保單「手術」的定義,免得與保險公司發生認知差異。

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