王俸鋼/「十大燒錢疾病」背後意義?花錢和耗資源,可能差很大

2018年08月7日 17:09

思覺失調症的費用終於擠進十大了,意義呢?

8月5日健保署發布新聞「十大最花錢疾病排名」,幾乎各大電子媒體同步出現的標題,都在最花錢疾病的後面加上「思覺失調症首進榜」之類的語句。

政府長期喜歡公布各種「數據」,不管我們怎麼選不一樣的總統、如何的換黨執政,好像技術官僚都是那些面孔,也永遠都搞不清楚各種統計數字真正的目的是什麼、搞不清楚這些冷冰冰的數據一旦和人民的感受相差十萬八千里時,會造成什麼樣的傷害。

就像所有搜集各種測量數據的研究者會問的一樣,任何數據的搜集,都有潛在的假設和目的,沒有人閒閒算人頭在做休閒娛樂,而各種數據出來之後,不管是敘述統計還是各種統計上的相關計算,都要問這麼一句:「所以呢?這有什麼意義?你有什麼假設?」

請讓筆者問這麼一句,所以呢?思覺失調症的費用終於擠進十大了,意義呢?是健保署打算很羞愧的說,竟然這麼久才讓思覺失調症的費用提高,我們很抱歉;還是打算說,思覺失調症的費用太高了,這些患者不該用掉這麼多費用?

▲近10年來精神病患的病床數至少降低3成,從哪個地方看得出重症精神病患明顯更受重視的趨勢?圖為示意,非患者。(圖/達志)

政府數據的第一個問題往往就是「你想要暗示的,和我們老百姓的感受差太多」。就像同一天的另一個新聞的「數據」一樣,不管從之前的月薪6萬元,還是8月6日賴清德院長說的「平均薪資4萬8」,任你怎麼問都會讓很多民眾覺得所謂的數據,就是隨政府的技術官僚信手柔捏的東西,反正資料都在你手上,你說了我們也拿你沒奈何。

但民眾不是沒有用自身經驗加以檢驗的管道,就算我沒有所有人民的數據,總有人力銀行網站的薪資可以看吧?總有身邊求職者和自身的經驗可以參考吧?

新聞公布的思覺失調症使用人數和費用,差不多等比例的與消化器官癌症相彷彿,但所有去過醫院的人,有哪個會覺得大醫院重視思覺失調症的醫療,會和重視癌症一樣?近十年來精神病患的病床數至少降低3成,從哪個地方看得出重症精神病患明顯更受重視的趨勢?

也許是新聞剛發布,政府的網路開放資料尚未補齊,筆者目前只能從網路上看到2016、2015年的類似統計數字。配合新聞報導的內容,我們可以合理的懷疑,不只這樣的新聞有著不正當的「暗示企圖」,可能連政府官員也沒能完全掌握狀況。

事實上2016年的思覺失調症,雖然沒有擠進前十大,但其實也不遠,當時就已經高居第11位。整體來說前10名的疾病,2015、2016、2017,除開精神疾病,順序上都沒有什麼明顯的變化。其實台灣在這個高度醫療受管控的國家,每一科醫師的醫療行為都不可能有太巨大的改變,醫學做為一種科學,任何演進都是漸進式的,哪裡會有什麼大起大落?

那麼2015年思覺失調症的排名在哪裡呢?答案是沒有。

不是2015年思覺失調症的費用很低所以排不上榜,而是2015年的統計,直接用一個「其他精神病」做類別,思覺失調症自然被包含其中,但還包含了更多其他類的精神病,這使得這項在醫療費用,在前20大疾病中高居第8位!但怎麼沒有2年前健保署發新聞稿說「最花錢疾病,精神病高居第8!」的新聞呢?

另外,何以說政府官員也不見得清楚狀況?因為新聞上引用官員的說法,認為「精神科診所變多」是費用高漲的原因之一,這點筆者網路社群的診所同仁,沒有一個不覺得極為訝異的。因為思覺失調症做為精神科重症,極少比例能夠出現在社區的診所之中。

但其實這樣的問題,光看2016年的統計就可以看出答案。

2016年思覺失調症位居總費用的第11名,但若將門診、住院拆開來看呢?實際上門診費用中,思覺失調症根本就在20名以外,完全沒進入排行,可若看住院的費用統計,思覺失調症的排行就高居第7。由此可見至少在2016年,思覺失調症排名第11的總費用,可以說主要的影響是來自住院,社區診所哪裡會是主要的原因呢?任何第一線的工作人員,都很難相信2017年最新的數據,在就醫人數和2016年都同樣是13.4萬人的狀況下,可以在基層診所硬生生擠出5億元的費用(由2016年的122億元,變為2017年的127億元)。

那麼倒底怎麼樣的費用,不是「花錢」的病,而是「必需要付出資源」的病?

其實這十年來,國外常常有各種國家競爭力、宜居國家的評比,筆者可以很有信心的說,台灣的排名一向不差,但是,只要是不差的排名,裡面一定會提到台灣之所以那麼好的原因,有一項必然是「便宜又高品質的醫療」。

跟政府最愛提的數據不同,任何出過國的、或看過網路分享的各種國外就醫經驗的,差不多沒有人會認為國外調查的這些「數據」很奇怪。但對筆者來說真正奇怪的是,我們的官員只有在外國人稱讚台灣醫療的時候會出來領功,而且還忘了人家稱讚的是「便宜又好」,然後回頭常常動不動就發那種「藥價黑洞」、又抓了多少「詐領健保」、又控制了多少「醫療浪費」的新聞。

就是因為台灣的醫療太過廉價,所以不管2016年的報告、還是新聞所提2017年的數據,都可以估算每位思覺失調症患者的年花費大約是9萬1千到9萬5千元台幣,而美國的花費,依Cloutier(2016)發表的研究,每位患者的花費是每年4萬4千美元,折合台幣約每年132萬元,就算用人均GDP下去平衡,毫無懸念的我們也知道台灣的花費非常便宜,但這點在每一個疾病幾乎都是如此,所以幾乎所有國外的數據,都很難拿來比對台灣的現況。

但由於十大排行中,也有糖尿病的花費,我們倒是可以用這樣的數據來做校正比較。因為我們知道台灣在糖尿病的治療上,基本上是與國際接軌,治療的指引相當清楚,台灣醫師的治療方式不會和美國差太多。而在2016年的全國健保費用裡,糖尿病的花費是思覺失調症的2.15倍,2017年新聞所報導的數據,則是2.33倍。

由於多數的疾病耗費的計算,常常合併多種社會成本,較難找到同時兩種疾病都同時以「單純醫療支出」為主的研究,因此筆者僅找到約10年前美國的數字,依McEvoy(2007)研究美國2002年直接在醫療上對思覺失調症的花費,包括門診、住院總共支出為620億美元,而依Peterson(2008)的研究,2007年美國在糖尿病上的全國直接醫療花費約為270億美元,就算把「其他醫療副作用」的治療580億美元也加進去,總數850億美元的花費,很明顯也只是思覺失調症的 1.37倍。

如果這兩個疾病都開始計算潛在的社會成本,思覺失調症的成本只會嚴重的暴漲,我相信不用筆者解釋,任何人都清楚一個人開始「發瘋」,和另一個人開始得了糖尿病,哪一個會讓這個病患失能得更嚴重、哪一個會讓家庭更加地愁雲慘霧、讓社區更覺得負擔加重。

但筆者最擔心的,是依我們大有為政府技術官僚的邏輯,上面的數據有很大的可能,會被推衍出一個很怪的結論:「喔!國外思覺失調的費用和糖尿病很接近啊?那台灣糖尿病花太多錢囉!」

這不是我在危言聳聽,而是慘痛的親身體驗。筆者所在的地區就面臨過被健保署「盯」過精神病患藥費的經驗,而在面臨此類質疑,當數家醫學中心同時提出同儕的費用都很接近的數據,論證某家被官方拿出來做「標杆」的醫院其實是費用太低時,官員的回應就是「咦?那怎麼不說你們全都太高了?是你們全都有問題啊……」,而讓所有資深教授醫師當場氣結。

我們沒有蔡英文總統那樣的身份,可以在聽到農委會的「數據」說農戶年所得154萬元時,怒問官員說「老農、回鄉的小農真的能年收154萬元嗎?」我們想辦法換掉一大堆總統,現在看起來,好像也改變不了技術官僚一直在那邊玩數字來惹火台灣社會的習慣。

資料庫的數據是受苦的台灣民眾

但身為第一線與病患接觸的實務工作者,筆者真的必需請這些坐在冷氣房、看著這一堆數字的技術官僚們了解,對你們來說這些只是健保署大型資料庫中的一團團數據和拿來應付長官或立委的資料,但背後存在著的,是很多實際在受苦的人。

台灣沒有「花錢的疾病」,台灣所有的疾病都是「省到不能再省的疾病」,如果省不下來,那只意味著背後存在著更多因為病痛而受苦的病人有很大的需求,和已經被壓搾到成為世界奇跡的醫療體系,所展現出來的過勞,那都是弱弱相殘之下受苦的台灣民眾,不是你們拿來隨手丟出去充新聞版面的業績。

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●作者王俸鋼,彰化基督教醫院司法精神醫學中心主任。現任台灣司法精神醫學會常務理事,專長司法精神醫學、犯罪心理學。以上言論不代表本網立場,88論壇歡迎更多聲音與討論,來稿請寄editor88@ettoday.net

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