影/成醫洗腎接錯漂白水 加強sop管制稽核避免再發生

記者林悅/南市報導

成大醫院主任秘書趙庭興5日晚上8時30分指出,院方對洗腎中心接錯漂白水事件,表示遺憾與抱歉,他說幸好有血液透析機有安全保護機制,藥水濃度不正確、滲透壓不同,機器發出警訊自動停機,透析人員亦馬上發現異常,漂白水確定並未進入病人體內,相關檢驗也正常,該病患目前持續追蹤情況穩定。

▲成大醫院趙庭興主任秘書針對洗腎中心接錯漂白水事件,表示遺憾與抱歉,並強調漂白水確定並未進入病人體內,相關檢驗也正常,該病患目前持續追蹤情況穩定。(圖/記者林悅攝)

▲成大醫院趙庭興主任秘書針對洗腎中心接錯漂白水事件,表示遺憾與抱歉。(圖/記者林悅攝)

趙庭興主任秘書說,該起事件發生在今年5月24日,因清潔人員把透析藥水空瓶裝入漂白水,也沒有撕下標籤,讓洗腎透析中心一名護理師,要幫病患洗腎時,不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶,接管注入血液透析機內,所幸機器安全保護制,有藥水濃度、滲透壓自我偵測系統,機器發出警示聲,護理師關閉機器,檢查之後才發現所拿透析藥水桶內,裝的是漂白水,但漂白水並未進入病患體內。

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▲成大醫院趙庭興主任秘書針對洗腎中心接錯漂白水事件,表示遺憾與抱歉,並強調漂白水確定並未進入病人體內,相關檢驗也正常,該病患目前持續追蹤情況穩定。(圖/記者林悅攝)

▲成大醫院透析藥水放置專區。(圖/記者林悅翻攝)

事件發生後,院方馬上抽血送驗,確認檢驗結果正常,醫師對該病患在門診及透析時都有持續追蹤,目前病患病情穩定,並無異常,院方將會繼續追蹤。

趙庭興強調,案發後成大醫院針對此事有調查與深刻檢討,原本藥水回收的空瓶會集中管理禁止再使用,而透析藥水並非每次透析都會全部用完,依規定只要使用期限未過期,未用完的藥水仍可繼續使用,所以當清潔人員違反標準業規定,拿藥水空瓶來裝漂白水使用,而護理師誤取時,因該漂白水是被稀釋過,味道很淡,才會沒有在第一時間發現。

▲成大醫院趙庭興主任秘書針對洗腎中心接錯漂白水事件,表示遺憾與抱歉,並強調漂白水確定並未進入病人體內,相關檢驗也正常,該病患目前持續追蹤情況穩定。(圖/記者林悅攝)

▲成大醫院漂白水放置專區。(圖/記者林悅翻攝)

院方針對此一失誤重新檢討相關標準作業程序SOP外,所有使用過的藥水桶、容器一律集中丟棄,禁止人員再利用!各級加強督導稽核作業是否符合SOP的程序要求,避免再發生類似情事發生。

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